In mijn vorige blog schreef ik dat David Smail van mening was dat de stroming waartoe een psycholoog of psychotherapeut behoort niet zo heel belangrijk was. Ik ben het daar niet mee eens. In deze blog wil ik graag toelichten waarom.
Daniel Burston beschrijft in zijn uitstekende biografie van Ronald Laing zes modellen waar hulpverleners hun praktijk op kunnen baseren. Het gaat dan niet om therapievormen, maar om de manier waarop iemand naar psychische problemen kijkt. We kiezen het woord model omdat een wetenschappelijk model per definitie een simplificatie van de werkelijkheid is. Bovendien kun je uit het aantal concurrerende modellen opmaken dat er (hoewel het medische model dominant is) in de geestelijke gezondheidszorg helemaal geen sprake is van een heersend paradigma. Er zijn dus veel verschillende antwoorden op de vraag wat psychische problemen zijn en hoe een behandeling eruit zou moeten zien.
Zodra je de de modellen kritisch bekijkt valt op dat ze stuk voor stuk vol gaten zitten. Burston noemt:
- het neurobiologische (medische) model
- het behavioristische model
- het cognitieve model
- het psychoanalytische model
- het existentieel-fenomenologische model
- het sociaal-constructivistische model
Het is niet mijn bedoeling om zes filosofische verhandelingen te houden, maar ik wil graag laten zien dat iemands kijk op de psychische gezondheidszorg bepalend is voor zijn of haar handelen. Elke hulpverlener heeft een bepaalde visie. (Dat geldt zelfs voor degenen die denken dat ze alleen een therapeutische techniek hebben geleerd.)
Burston vroeg zich bij elk model af:
- Welke factoren beïnvloeden het menselijke gedrag?
- Komen psychische en gedragsproblemen voort uit het individu of de omgeving?
- Hoe kijkt het model naar (psychische) ziekte en gezondheid?
- In hoeverre is de patiënt verantwoordelijk voor zijn eigen problemen?
Als je het werk van David Smail vanuit deze vragen bekijkt, kun je zien dat hij het sociaal-constructivistische model aanhangt. Hij gelooft niet in het bestaan van psychische ziekten. Volgens hem zijn de problemen waar mensen mee worstelen voor een heel groot deel het gevolg van de cultuur en de maatschappelijke omstandigheden waarin ze verkeren. Vanwege die uitgangspunten denkt Smail als therapeut dat mensen zelf niet zoveel aan hun problemen kunnen doen. Ze zouden hun energie vooral moeten gebruiken om een positie te bereiken waarin ze meer macht hebben over hun omstandigheden. Een schooldiploma of een baan is dan waardevoller dan een inzichtgevende therapie
- het neurobiologische (medische model)
Dit model beschrijft gezondheid als afwezigheid van ziekte en (psychische) ziekte als een proces dat zich in het lichaam afspeelt. Aanhangers van het medische model in de psychiatrie hebben een heel uitgebreid diagnostisch handboek geschreven. Het staat vol criteria waarmee je kunt vaststellen welke ziekte iemand heeft. Ze vragen zich voortdurend af in hoeverre iemands gedrag (of beleving) afwijkt van het normale. Als veel psychiaters van mening zijn dat een bepaalde ziekte bestaat, komt hij in de DSM. (Zo’n beslissing heeft dus geen natuurwetenschappelijke basis.)
De behandeling bestaat meestal uit medicijnen, bijvoorbeeld om de werking van neurotransmitters te beïnvloeden. Ook schocktherapie, Deep Brain Stimulation (DBS) en lobotomie passen in het medische model. Sommige onderzoekers zoeken de oorzaak van psychiatrische ziekten in onze genen en beschouwen een ziekte als schizofrenie als (deels) erfelijk.
Een belangrijk gevolg van de medische opvatting is dat de omgeving een zeer beperkte rol speelt bij psychische problemen. De oorzaak wordt niet gezocht in problematische gezinsverhoudingen, relaties of economische omstandigheden.
2. het behavioristische model
Dit model stelt dat impulsen van buitenaf ons gedrag bepalen. Radicaal behaviorisme kent geen criteria voor ziekte en gezondheid. We kunnen alleen praten over gewenst en ongewenst gedrag. Processen die zich in iemands hoofd afspelen zijn volgens deze theorie totaal irrelevant. Het gedrag wordt beïnvloed door te straffen of te belonen. Een trainingsmethode daarvoor is operante conditionering.
Dit model lijkt vanuit psychologisch perspectief misschien simplistisch, maar het is de basis van de ABA-therapie voor autistische kinderen. Grondlegger Lovaas zag klassiek autistische kinderen als een “zwarte doos” zonder persoonlijkheid. Door hun gedrag (dat wil zeggen, de buitenkant) te veranderen zouden vanzelf ook innerlijke veranderingen tot stand komen.
3. het cognitieve model
Het cognitieve model heeft als uitgangspunt dat wat we denken bepalend is voor ons gevoel en ons gedrag. Goede denkstrategieën bevorderen de gezondheid, verbeteren relaties en zorgen daarom voor de best mogelijke leefomstandigheden. Gedachten zouden vatbaar zijn voor herkadering en verandering. En hoe weet je of iemand “ziek” of “gezond” is? We kunnen de volgende vragen stellen:
“Voel je je gelukkig? Kun je rationeel denken? Vertoon je onder verschillende omstandigheden passend gedrag?”
Dit model vormt de grondslag van Albert Ellis’ RET-therapie. Ook veel psychologen hanteren een cognitief model. Cognitieve gedragstherapie heeft als doel cliënten te helpen hun denkpatronen te veranderen. Het gaat dan niet zozeer om de vraag welke gedachte “waar” is, maar wat “helpt”.
Het cognitieve model past bijzonder goed in de huidige westerse cultuur. Het klinkt betaalbaar, praktisch en rationeel. Verzekeraars staan er positief tegenover en bij GGZ-instellingen zijn je gedachten vaak veel belangrijker dan wat je vroeger hebt meegemaakt. Toch is die nadruk op gedachten als basis van gevoel en gedrag niet echt vanzelfsprekend. Beoefenaars van mindfulness vinden dat gedachten (en oordelen!) helemaal niet zo belangrijk zijn. Zij zien je gedachtenstroom als een voortdurend commentaar op je ervaring, gevoed vanuit het idee dat je de werkelijkheid in elke gewenste vorm kunt kneden. In feite is echter juist de ervaring woordeloos en essentieel.
4. het psychoanalytische model
Bij de psychoanalyse is het verleden bepalend voor wie we nu zijn. Ons denken en doen wordt beheerst door (onbewuste) gevoelens en wensen. Stoornissen in gedachten, gevoelens en gedrag zijn het gevolg van onderdrukte ervaringen, vaak uit de vroege kindertijd. Een groot aantal mechanismen zorgt ervoor dat wij niet doorzien wat er eigenlijk met ons aan de hand is. De interpretaties van een analyticus kunnen ons helpen om onszelf beter te leren kennen en om onze interne conflicten op te lossen. Emotionele conflicten kunnen hysterische neurosen veroorzaken die lijken op lichamelijke ziekten (blindheid, verlamming). Grondlegger Sigmund Freud schreef problemen toe aan een combinatie van aanleg en omgeving.
Het is een interessante vraag of er volgens de psychoanalytische theorie wel gezonde mensen bestaan. Zowel persoonlijke problemen als de wens om beter te functioneren kunnen aanleiding zijn om in psychoanalyse te gaan. Je kunt alleen analyticus worden als je zelf in (leer)therapie bent geweest.
Hoewel er na 100 jaar psychoanalyse in Nederland niet veel mensen meer zijn die jarenlang vijf keer per week een uur bij hun therapeut op de bank liggen, kan de invloed van begrippen als neurose, afweermechanisme en de Freudiaanse verspreking nauwelijks worden overschat.
5. het existentieel-fenomenlogische model
Dit is het model dat Ronald Laing (daarover in een later blog meer) inspireerde. Burston verwijst naar een heel rijtje filosofen: Kierkegaard, Nietzsche, Husserl, Heidegger, Buber, Marcel, Sartre, Merleau-Ponty en Levinas. De nadruk ligt hier op de persoonlijke ervaring. Die is veel belangrijker dan allerlei theoretische definities en begrippen. Dit model gaat uit van een een zoektocht naar betekenis, authenticiteit en transcendentie die universeel is. Psychische problemen hebben op z’n minst een existentiële component, bijvoorbeeld een ervaring van vervreemding.
De persoonlijke ervaring is niet iets op een objectieve manier kan worden onderzocht. Ze ontstaat altijd tussen “ik” en “ander” en kan alleen binnen die context worden bekeken. De “ervaring” is iets uniek menselijks, een Gestalt die bestaat uit zintuiglijke waarnemingen, gedachten en herinneringen. Laing heeft zich aan het begin van zijn carrière verdiept in de gezinscommunicatie en de mogelijke invloed daarvan op problemen die door anderen als “psychose” en “schizofrenie” werden betiteld. Volgens zijn opvatting zijn deze toestanden niet onbegrijpelijk of oninvoelbaar. Een persoonlijke crisis zou binnen dit model ook een ontdekkingsreis en een verrijkende (spirituele) ervaring kunnen zijn.
“There is a marked or exclusive preference for qualitative over quantitative research methods, based on the conviction that our way of being-in-the-world, which includes choice, self-consciousness and the awareness of death, precludes the heavy-handed application of methods derived from the natural sciences […]” Daniel Burston in Wings of Madness, Harvard University Press, USA
Laings visie was bepalend voor de ontwikkeling van een experimentele woonvorm in Kingsley Hall. De kunstenares Mary Barnes maakte hier een langdurige periode van regressie door onder begeleiding van een psychoanalyticus. Kingsley Hall was geen groot succes, maar leidde later tot Loren Moshers Soteria, een toevluchtsoord voor mensen in een psychose in een vorm waar nu nog op allerlei plaatsen mee wordt geëxperimenteerd.
Enigszins verwant aan het existentieel-fenomenologische model is de humanistische filosofie, die als uitgangspunt heeft dat alle mensen ernaar streven hun emotionele, intellectuele en spirituele potentieel te realiseren. (Denk bijvoorbeeld aan de zelf-actualisatie van Abraham Maslow.)
6. het sociaal-constructivistische model
Zoals ik hierboven al schreef, kan David Smail als aanhanger van dit model worden gezien. Burston maakt onderscheid tussen micro- en macroconstructivisten.
Microconstructivisten zijn van mening dat persoonlijke problemen interactief moeten worden benaderd. Zij zien ziekmakende communicatie en stoornissen in de gezinsstructuur en de sociale omgeving. De patiënt speelt in het gezin de rol van het zwarte schaap, niet omdat hij ziek is maar omdat de anderen hem verantwoordelijk maken voor alle problemen. Bij de therapie zal dan ook het hele gezin moeten worden betrokken.
Macroconstructivisten zien de oorzaken van persoonlijke problemen in economische ongelijkheid, politieke invloeden, racisme en cultuur. In deze theorie is alles terug te voeren op machtsongelijkheid. Volgens dit model heeft de maatschappij er belang bij om sommige mensen “schizofreen” te noemen. Het is een manier om mensen die zich onaangepast gedragen op te sluiten en onschadelijk te maken. (Denk bijvoorbeeld aan Thomas Szasz.) De problemen in gezinnen weerspiegelen hier slechts de ongelijke machtsverhoudingen in de maatschappij. Door de hele maatschappij om te vormen tot een klassenloze samenleving kunnen persoonlijke problemen en masse worden opgelost.
In de praktijk zijn veel hulpverleners niet voor 100% verbonden met één van deze modellen. Het is wel belangrijk om je te realiseren dat een hulpverlener psychische problemen vanuit een bepaald perspectief bekijkt. Dat levert inzichten op, maar ook oogkleppen. De mogelijke oplossingen en de therapeutische technieken zijn afhankelijk van het gehanteerde perspectief. Het zou kunnen zijn dat je als cliënt hele andere opvattingen en verwachtingen hebt. Aandacht voor iemands mensbeeld kan een manier zijn om dat bespreekbaar te maken. In de GGZ van de toekomst zou volgens mij veel meer keuzevrijheid moeten zijn. Zolang geen van de modellen een gedegen wetenschappelijke fundering heeft, zijn ze in principe allemaal evenveel waard.
kayakangst 