Categorie: psychiatrie

Moord op recept

Twaalf doden en zeventig gewonden. Het aantal mensen dat door zo’n drama geraakt wordt is onvoorstelbaar groot. BBC Panorama zond deze week een documentaire uit over James Holmes, een Amerikaanse student die in een bioscoopzaal gericht op mensen schoot.

In veel gevallen pleegt de dader vervolgens zelfmoord, maar James werd aangehouden in zijn auto, op het parkeerterrein. Hij heeft na afloop kunnen vertellen wat er in hem omging en hij bleek een dagboek te hebben bijgehouden van de gebeurtenissen die voorafgingen aan de schietpartij. De documentaire is een reconstructie.

Het eerste vriendinnetje van James vertelt dat ze de relatie uitmaakte. Ze wilde wel vrienden blijven. Dat vond James moeilijk te begrijpen. Hij kon goed leren, maar had altijd al problemen gehad met sociale contacten. Zij raadde hem aan om hulp te zoeken.

In het eerste gesprek met een vrouwelijke psychiater van de universiteit vertelde hij dat hij mensen “bevroor” als hij niet wist wat hij verder moest zeggen. Hij stelde zich voor dat hij ze op die manier onschadelijk kon maken. De psychiater vond James angstig. Ze schreef een antidepressivum voor: Sertraline.

James schreef dat zijn angst weg was. Hij was altijd bang geweest voor de consequenties van wat hij deed of zei, maar daar maakte hij zich nu geen zorgen meer over.

De somberheid en de agressieve gedachten bleven. Hij beschreef zijn toestand als een manische dysforie. In het volgende gesprek verhoogde de psychiater de dosis Sertraline van 50 naar 100 milligram.

Als je het verloop van dit verhaal met voorkennis bekijkt, kun je niet begrijpen waarom de psychiater niet dóórvroeg. Een dieperliggende vraag is, hoe een pil een sociaal probleem op kan lossen.

David Healy, die de zaak van James Holmes heeft bestudeerd, heeft daar wel een antwoord op:

“[Een SSRI zorgt, als alles goed gaat, voor] de juiste hoeveelheid loskoppeling van onze gevoelens, vooral van angstgevoelens, om door te gaan met ons leven.”
Prescription for Murder, gepubliceerd op Healy’s Rxisk blog.

Maar hij waarschuwt dat tevéél ontkoppeling kan leiden tot geweld, dat met gelijkmoedigheid wordt overdacht en toegepast.

De openbare aanklager zegt dat James niet gek is, maar slecht. Hij noemt het: “Evil”. In de Amerikaanse cultuur lijkt dat een antwoord te zijn op gruwelijke gebeurtenissen. Volgens mij is het alweer een etiket dat niets verklaart.

Hij is blij met de veroordeling. Twaalf keer levenslang en 3300 jaar gevangenisstraf. Holmes zit nu in een maximaal beveiligde gevangenis. In eenzame opsluiting, vanwege het risico van geweld door medegevangenen. Uit de filmbeelden krijg je de indruk dat hij hoge doses antipsychotica slikt.

De psychiater verhoogde de dosis Sertraline bij het derde gesprek van 100 tot 150 milligram. Holmes, die sinds het begin van de behandeling last had van geheugenproblemen, verpestte een belangrijke presentatie en stopte met zijn studie. Hij stuurde de dokter onbegrijpelijke sms’jes en schreef een medestudente:

“Blijf uit mijn buurt. I am bad news.”
BBC Panorama Prescription for murder.

Hij verfde zijn haar knalrood, gaf plotseling veel geld uit en kocht verschillende wapens, waarmee hij ook ging oefenen. Omdat hij met zijn studie was gestopt kwam er een einde aan het contact met de psychiater. Die maakte zich zorgen en bood aan Holmes te blijven behandelen. Hij wees dat af. Toen zijn Sertraline op was, stopte hij zonder af te bouwen.

In zijn hoofd ontwikkelde zich de gedachte dat hij, net als in een computerspelletje, levens kon verwerven door andere mensen te vermoorden. Holmes stelde zich voor dat de “onbeperkte mogelijkheden” van andere mensen op hem zouden overgaan. In zijn dagboek tekende hij stokpoppetjes, die hij weergaf als punten.

Hij pleegde de aanslag drie weken na zijn laatste dosis Sertraline. Twaalf doden, waaronder een meisje van zes. Zeventig gewonden. Twee ouders die nooit zullen begrijpen hoe hun zoon tot zo’n gewelddaad is gekomen.

Healy, die als getuige-deskundige veel rechtszaken over de rol van antidepressiva bij ernstig geweld heeft bijgewoond, beschrijft dat het voor de betrokkenen heel moeilijk is om zich voor te stellen dat iemand die ernstig in de war is zo’n daad kan voorbereiden en uitvoeren. Het paradoxale is dat juist die kalmte en gevoelloosheid wijzen op de invloed van medicijnen.

In de documentaire zie je de beelden waarop David Carmichael een politiebureau binnenloopt om te melden dat hij zijn elfjarige zoon heeft vermoord. Iemand die zijn gejatte fiets komt aangeven vertoont vaak meer agitatie.

Shelley Jofre herhaalt tijdens de reportage voortdurend dat antidepressiva veel mensen helpen en dat het bijzonder onverstandig is om zonder overleg met je dokter met je medicijnen te stoppen. Dat laatste is een belangrijke waarschuwing. Niet alle deskundigen zijn ervan overtuigd dat Holmes drie weken na zijn laatste pil nog onder invloed van Sertraline (of een psychose, voortkomend uit het gebruik van sertraline) kon zijn, maar het staat vast dat het plotseling stoppen met een middel dat knoeit met je neurotransmitters ertoe kan leiden dat je oorspronkelijke klachten terugkomen: vaak erger dan ooit.

Toch vraag ik me, als kijker, af hoe het zou zijn als de presentatrice tijdens deze uitzending meermaals had gezegd dat:

  • pillen geen oplossing zijn voor sociale problemen
  • langdurige psychische klachten nooit “snel en zonder bijwerkingen” kunnen worden opgelost
  • SSRI’s niet zouden moeten worden voorgeschreven zonder goede voorlichting over de risico’s
  • de omgeving in alle gevallen op de hooge moet zijn van het medicijngebruik en de risico’s
  • hulpverleners bereikbaar moeten zijn, gratis en 24 uur per dag

Holmes schreef (voor insiders) vrij duidelijk op wat er met hem aan de hand was. Helaas was er niemand die hem goed genoeg kende om het te lezen. Dat is onderdeel van deze tragedie. De Panorama-uitzending is heel genuanceerd, informatief en laat het aan de kijker over om conclusies te trekken. Een aanrader.

Psychiatrische patiënten of cliënten?

We hebben nu bureaucratische patiëntenkoepels en gesponsorde patiëntenverenigingen, allemaal heel groot en professioneel. De websites lijken wel door een reclamebureau ontworpen. Ooit, om precies te zijn in de jaren 1970 bestond de cliëntenbeweging uit groepje mensen met een schrijfmachine en een telefoon. En veel van hun thema’s staan nog altijd op de agenda.

Dunya Breur meldde zich in 1973 als eerste ex-patiënt bij de cliëntenbond, die voornamelijk bestond uit verontruste hulpverleners en familieleden. Ze wilde dat de bond een soort vakbond zou zijn, met uitsluitend (ex-)cliënten als leden. Dunya was in 1972 kortdurend opgenomen in de psychiatrische kliniek Santpoort. Ze had een ernstige depressie en dacht over zelfmoord. Ze zocht hulp en begrip, maar:

“Het boterde niet tussen die psychiater en mij en ik schrok me wild wat er voor waanzinnige, vreselijke dingen met mensen gebeurden.”
Dunya Breur, dertig jaar later via de website Canon Sociaal Werk

Het was niet moeilijk om parallellen te zien tussen het machtsmisbruik in de psychiatrie en wat ze van huis uit wist over de oorlog. En de mensen buiten de inrichting wisten van niets. Dunya vertelde haar huisarts wat ze had meegemaakt. Die kende de verhalen, maar had ze nooit serieus genomen. Een psychiatrische patiënt of cliënt heeft vaak de schijn tegen.

“De therapie voor depressiviteit was opsluiting in een isoleercel.”
(Dunya Breur, zie hierboven)

Na een paar kritische vragen en opmerkingen was Dunya door een verpleegkundige van Santpoort in een taxi gepropt. Die had haar afgeleverd voor de deur van het huis van haar moeder. Daarmee was de cirkel rond, want Dunya’s moeder was Aat Breur-Hibma, een tekenares die in de Tweede Wereldoorlog afschuwelijke dingen had meegemaakt. In 1940 was ze getrouwd met oud-Spanjestrijder Krijn Breur. Beiden gingen in het verzet. Ze namen twee Joodse onderduikers in huis en werden verraden. Krijn Breur werd in het geheim geëxecuteerd en Aat ging op transport.

Dunya groeide op met een vader waarover niet gesproken mocht worden en een moeder die niet meer kon praten. Tijdens de Duitse inval hadden haar grootouders van alles wat aan hun zoon herinnerde weggegooid. Haar moeder overhandigde de eenjarige baby Dunya, met wie ze in een Scheveningse cel had gezeten, aan haar eigen ouders. Dat was in 1943, op de drempel van de gevangenis in Utrecht. Ze werd naar een concentratiekamp gestuurd. De Russen bereiken dat kamp, Ravensbrück, op 29 april 1945. Aat was één van de zeer weinige overlevenden.

Na de oorlog bleek ze tbc te hebben. Ze moest jarenlang kuren in Zwitserland. Dunya en haar broertje verbleven bij hun grootouders en in verschillende pleeggezinnen. Ze werden steeds weggehaald en niemand vertelde waarom. Dunya blijft graven. Vele jaren later vindt ze een koffertje met de tekeningen die haar moeder in het kamp maakte en die ze na de bevrijding van een medegevangene terugkreeg. Dunya schrijft erover in de Groene Amsterdammer en er komt uiteindelijk een boek: Verborgen herinnering.

”Mijn vader is ge-fuu-sie-jeerd’, zei ik. Net zoals ik zei: ‘Mijn moeder ligt in een saa-naa-too-rie-jum.’ Van beide woorden wist ik niet precies wat ze betekenden.”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uitgeverij SUN, 1989

Dunya erfde haar vaders talenknobbel. Ze studeerde onder meer Russisch en Pools. En ze zocht naar informatie. Dat leverde een paar vliesdunne, met potlood geschreven briefjes op. Haar vader had ze uit de gevangenis laten smokkelen. Een paar regels uit zijn afscheidsbrief worden in een monument gegraveerd: “…werk en heb lief…”. Ze doet haar best. Op een regenachtige dag krijgt Amsterdam een Krijn Breurstraat. Maar voor een ongecensureerde kopie van zijn doodvonnis moet ze acht jaar procederen tegen het Rijksinstituut voor Oorlogsdocumentatie. Wat de Duitsers geheim wilden houden, blijft tot ver na de oorlog onbespreekbaar.

Af en toe spreekt ze iemand die haar vader nog heeft gekend. Zijn kameraden uit Spanje wisten niet van haar bestaan. En ze lijkt niet op hem, zeggen ze. Maar sommigen worden vrienden en het gesprek komt, eindelijk, een beetje op gang.

“Er is bij ons nooit echt gehuild,” zegt Dunya tegen de magere man in de ouderwetse jas die ’s avonds laat onaangekondigd voor haar deur staat. “Er is alleen maar gezwegen, of ruzie gemaakt. En er zijn kloven ontstaan van hier tot in de eeuwigheid.”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uitgeverij SUN, 1989

Wat heeft dit alles met de psychatrie te maken?

Dunya Breur heeft niet veel over haar eigen ervaringen in de psychiatrie willen vertellen. Maar vanaf 1973 tot halverwege de jaren 1980 zette ze zich in voor het gesprek met de (ex-)cliënt. Over de inrichtingen, de medicijnen en de elektroshocks en over het machtsmisbruik “voor je eigen bestwil”. Daartegen wordt nog altijd actie gevoerd. En dat is nog even hard nodig als toen.

Hulpverleners en behandelaars hadden al snel het hoogste woord in de ontkiemende cliëntenbeweging. Medewerkers van inrichtingen voor psychiatrie en de geestelijk- gehandicaptenzorg kwamen in opstand. Ze waren anti-autoritair en konden hun werk niet met hun idealen verenigen. Er ontstond ook een radicale gekkenbeweging, de voorlopers van wat we nu Mad Pride noemen, maar Dunya Breur wilde haar waanzin niet omhelzen als een positieve identiteit. En ze wilde niemand op voorhand afschrikken.

Het zelfgeschreven gesprek met haar vader onderstreept haar visie op een unieke manier. Je leest over de afstand tussen haarzelf en de vader die ze nooit heeft ontmoet:

“Ik heb nog nooit een mens zien doodslaan. Ik heb nog nooit een mens zien ophangen. Geweld, mishandelingen, martelingen, heb ik die meegemaakt? Nee. Heb ik het gezien? Nauwelijks. Ik mag dus niet meepraten. Maar degenen die dat allemaal wel hebben gezien praten niet.”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uigeverij SUN, 1989

Maar dat is niet alles. Tijdens een strandwandeling met haar eigen vriend en kinderen ziet Dunya haarscherp hoe ze een leven lang heeft gezocht naar wat ontbrak. Wat er wèl was, zag ze soms niet. Ze schetst het vuur van haar vader. Zijn strijd voor de goede zaak, in een wereld vol goeien en slechten. Die kent ze niet uit eigen ervaring. Toch laat ze hem aan het woord. Soms weet je meer dan je denkt.

Is het gesprek tussen Dunya en haar vader een droom of een hallucinatie? Voor wie de moeite neemt om het uit te lezen is dit boek een sluipende catharsis.

“Iets wat je niet zelf hebt meegemaakt zul je nooit helemaal kunnen begrijpen. Dat is niet alleen met de oorlog zo, maar met veel meer dingen. Met kinderen krijgen, geopereerd worden, een oog moeten missen, iemand die je liefhebt dood zien gaan, met ziek zijn, zwemmen, paardrijden, met een ander – ongewild – in gevaar brengen en het schuldgevoel naderhand, met dansen, muziek maken, naar bed gaan met een man, of een boom zien groeien die je zelf hebt geplant. Maar daarom kun je over al die dingen nog wel praten!”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uitgeverij SUN, 1989

Sommige ervaringen kunnen niet worden meegevoeld of uitgesproken. Over al het andere moeten we met elkaar blijven praten.

 

Chabot en de zelfbeschikking

Boudewijn Chabot, ooit een held van de Nederlandse euthanasiebeweging, maakt zich zorgen over het tempo waarin het plegen van euthanasie bij demente en chronisch psychiatrische patiënten toeneemt. (NRC, vrijdag 16 juni 2017)

Vorig jaar waren er zestig euthanasiegevallen in de psychiatrie. Dat is tien procent van het totaal, hoewel de euthanasiewet geen principieel onderscheid maakt tussen lichamelijk en psychisch lijden. De euthanasie bij mensen met psychische problemen werd in bijna alle gevallen uitgevoerd door de Levenseindekliniek. De psychiaters daar hebben geen behandelrelatie hebben met de cliënten. Dat is een kritiekpunt van Chabot waar ik nog op terugkom.

Laten we ons eerst verbazen over een psychiater die dementen en chronische psychiatrische patiënten op één hoop gooit. Want het zijn, volgens Chabot, allemaal mensen met een hersenziekte.

Hoe ingewikkeld het beoordelen van een euthanasieverzoek van een vrouw met gevorderde dementie is, kun je zien in een documentaire over de Levenseindekliniek: “Huppakee weg”

  • Het is vrijwel onmogelijk om bij een persoon met gevorderde dementie vast te stellen of hij of zij overwegend gelukkig of ongelukkig is.
  • Iemand met gevorderde dementie kan geen consistente doodswens uiten (op een manier die zonder nadere toelichting begrijpelijk is voor de omgeving).
  • Iemand met gevorderde dementie kan niet laten weten of hij of zij begrijpt wat er gebeurt. (Op het moment dat de euthanasie plaatsvindt.)
  • Het is niet uit te sluiten dat de indrukken van de omgeving, (die vierentwintig uur per dag op een emotioneel moeilijke en vaak uitputtende manier te maken heeft met iemand die “zichzelf niet meer is”) een doorslaggevende rol speelt bij de beslissing.

Voor mij is de basis van euthanasie zelfbeschikking. Dat gaat niet samen met (gevorderde) dementie. Tegelijkertijd is de kwaliteit van zorg waar iemand dan nog op kan rekenen vaak bedroevend. Chabot vermoedt dat het grote aantal euthanasie-aanvragen verband houdt met het gebrek aan zorg voor mensen met psychiatrische problemen en dementie. Dat is het enige punt waarop ik het volkomen met hem eens ben. Het valt me wel op dat hij als vertegenwoordiger van een machtige beroepsgroep geen enkele suggestie doet voor verbetering.

De verschillen tussen dementie en psychiatrie zijn echter overduidelijk. Iemand met dementie kan zich meestal niet uiten, in de psychiatrie is het grootste probleem dat mensen niet worden gehoord. De ene hersenziekte is de andere niet, zullen we maar zeggen.* Om de omstandigheden van mensen met een psychiatrisch label die een euthanasieverzoek doen verder te onderzoeken zouden we hen kunnen interviewen. Teveel discussies in de psychiatrie worden nog altijd “over ons, zonder ons” gevoerd.

Chabot heeft bezwaar tegen de werkwijze van de Levenseindeklinkiek, omdat de psychiaters daar geen behandelrelatie aangaan met de verzoekers. Bij de oprichting van de Levenseindekliniek is besloten dat de euthanasieprocedure op geen enkele manier verstrengeld zou mogen raken met een medische behandeling door artsen van de kliniek. Dat lijkt me logisch. Euthanasie is voor artsen een moeilijk probleem omdat ze mensen willen genezen. Als dat niet kan willen ze helpen, binnen een behandelkader. De patiënt die euthanasie wil, moet de arts ervan overtuigen dat zijn of haar situatie uitzichtloos is. Dat lukt bij lichamelijke ziekten tien keer zo vaak als in de psychiatrie.

In de documentaire “Moeders springen niet van flats” laat Elena Lindemans zien hoe haar moeder na het bericht: “Nu niet, nooit niet” op een kratje klimt en haar dood tegemoet springt. Chabot schrijft dat hij tegen euthanasie is als er alternatieven zijn. Palliatieve zorg voor de lichamelijk zieke. Een ander medicijn voor de chronische psychiatrische patiënt. De arts bepaalt dan wat mogelijk is. De patiënt moet slikken.

Volgens Chabot legt de mening van de langdurig geschoolde hulpverlener altijd meer gewicht in de schaal dan die van de uitzichtloos lijdende patiënt. Een psychiatrische patiënt is hersenziek, wat hem in hetzelfde hokje plaatst als de demente bejaarde. Zo iemand hoef je niet te geloven. En middelen om lijden objectief te meten hebben we (nog) niet.

In een eerder artikel in Trouw haalt Chabot collega psychiater en dichter Van den Hoofdakker aan, die zegt dat hij Hilly Bosscher gedwongen had moeten laten opnemen.

Hilly Bosscher wilde niet rouwen, ze wilde dood. Ze nam een enorm risico door dat aan een psychiater te vertellen. Er zijn veel chronische psychiatrische patiënten die zoiets nooit zouden doen, omdat ze ruime ervaring hebben met de dwang die de psychiatrie een vreemde uithoek van de gezondheidszorg maakt. Een soort Siberië, waar mensenrechten een begrip zijn met uitsluitend theoretische zeggingskracht.

Nergens in het artikel van Chabot zie ik begrip voor dat standpunt. Integendeel. Euthanasieklanten zouden een vertrouwensrelatie, zelfs een behandelrelatie moeten aangaan met de psychiater van wie ze alleen maar praktische hulp bij een zachte dood verlangen. Dat is onmogelijk, want in een behandelrelatie geldt per definitie een machtsonevenwicht. De psychiatrische patiënt moet het anders gaan zien of gaan doen, dat is het doel van elke therapie. Om een euthanasieverzoek te kunnen beoordelen is een gesprek op basis van gelijkwaardigheid vereist.

In de praktijk is sprake van een vreemde paradox. Steeds meer chronische psychiatrische patiënten zijn naar de mening van de verzekeraars en de zorgverleners uitbehandeld. En, ja, dat kan ook gelden voor mensen die op basis van informed consent een behandeling afwijzen. Of geldt het recht op lichamelijke integriteit alleen voor lichamelijk zieken?

De Levenseindekliniek vraagt zich hardop af of “behandelperspectieven” soms een eufemisme zijn voor “ik zie dit niet zitten”. Psychiaters wijzen euthanasie vaak a priori af. Daarom zou iemand met een euthanasiewens en een psychiatrisch label zich moeten afvragen of hij bij de psychiater aan het juiste adres is. Want een dichte deur, waarachter niemand reageert op herhaald bellen en kloppen, daar hebben de meeste psychiatrische cliënten genoeg ervaring mee.

*Het lijkt me onterecht op psychische aandoeningen hersenziekten te noemen zolang daar geen doorslaggevend bewijs voor is.

Reacties zijn welkom.

Tips voor wie verder wil zoeken of lezen:

Er is een hulplijn voor zelfmoordpreventie.

Er zijn verschillende vormen van filosofische counseling en praktisch advies rondom het zelfgekozen levenseinde.  Sommige daarvan staan onbevooroordeeld tegenover psychisch lijden als oorzaak van de doodswens.

Ton Vink heeft veel geschreven over het levenseinde in eigen hand, zowel op theoretische als op praktisch gebied. Hij was verbonden aan Stichting de Einder, maar heeft nog steeds een zelfstandige filosofische praktijk voor levenseindevragen.

 

 

 

Gek zijn op gezonde plekken

Of eigenlijk: “Being crazy in sane places.” De titel verwijst naar het beroemde onderzoek van David Rosenhan “On being sane in insane places”. Voor dit experiment lieten studenten zich opnemen in een psychiatrische inrichting. Hoewel ze zich na het eerste gesprek (waarin ze volgens afspraak enkele vage symptomen hadden beschreven) precies zo gedroegen als thuis, had niemand in de gaten dat ze “normaal” waren. Hoewel; sommige patiënten zagen het meteen. Het personeel van de afdeling had niets in de gaten en rapporteerde bijvoorbeeld: “patient vertoont schrijfgedrag” als ze een student aantekeningen zagen maken. Sommige deelnemers moesten heel wat moeite doen om weer uit de instelling te komen. De meesten hadden op grond van hun opnamegesprek de diagnose schizofrenie gekregen.

Pseudopatiënten

In de tweede helft van het experiment belden Rosenhans medewerkers de administratie van diverse instellingen om ze te vertellen dat er pseudopatiënten zouden komen. Uit bijna tweehonderd patiënten werden er ruim veertig “herkend” als gezond. Dat was ook heel verrassend, want deze keer waren alle patiënten “echt”.

Niet alles is wat het lijkt, in de psychiatrie.

Making it crazy

Sue Estroff is een antropologe. In de jaren 1970 deed ze onderzoek naar de ervaringen van 43 chronische psychiatrische patiënten die begeleiding en medicatie kregen buiten de instelling. Ze schreef er een boek over: “Making it crazy”. Die titel slaat op de vele manieren waarop cliënten, personeel en de maatschappij elkaar gek maken. Het is, nog steeds, een actueel verhaal.

Als onderdeel van het project slikte Estroff zes weken lang het neurolepticum Prolixin. Ze wilde weten wat mensen voelen als ze antipsychotica gebruiken. Dat is voor een antropologe helemaal geen gek idee, maar voor een onderzoeker in de psychiatrie is het schokkend. Personeelsleden die op hun werk dagelijks mensen aanmoedigden om hun medicijnen te (blijven) nemen, zeiden in persoonlijke gesprekken met Estroff dat ze dat zelf nooit zouden doen. Ook haar familie, haar vrienden en de professionals die ze om advies vroeg, raadden het haar af:

“Ik was gewaarschuwd voor de mogelijke bijwerkingen en medische problemen, maar het meest angstwekkende was het onbekende. Niemand kon me met enige zekerheid vertellen wat ik zou ervaren, hoe het op mij zou inwerken.”
Sue Estroff, Making it Crazy, University of California Press, Berkely, 1985

Na een uitgebreid lichamelijk onderzoek begon Estroff met een dosis (in tabletvorm) van 2,5 milligram per dag. Haar arts zei dat hij vierentwintig uur per dag bereikbaar zou zijn. Als er iets misging, moest ze meteen bellen. Hij lichtte haar uitgebreid in over de mogelijke bijwerkingen. Natuurlijk zou ze op elk gewenst moment kunnen stoppen. Ze begon dus op een andere manier aan de medicijnen dan gebruikelijk is in de psychiatrie.

Bijwerkingen

Estroff had meer slaap dan anders. Vanaf dag twee trilden haar handen oncontroleerbaar. Ze kon nauwelijks stilzitten en schrijven was een groot probleem:

“part of me is racing and part of me is slowing down,” Estroff (zie hierboven)

Het medicijngebruik beinvloedde haar sociale functioneren aanzienlijk. Estroff was vooraf al bang dat ze schuifelend zou gaan lopen en dat mensen het drugsgebruik aan haar af zouden zien. Ze had geen energie meer om ’s avonds laat met vrienden af te spreken en op haar werk was ze snel ongeduldig. Na een week verhoogde ze de dosis naar 5 milligram en nam ze het tablet voor het naar bed gaan in. Ze voelde zich steeds meer in zichzelf gekeerd. Volgens mensen in haar omgeving praatte ze langzamer en klonk haar stem vreemd. Als je de dagboekfragmenten leest, krijg je de indruk dat de afstand tussen haar eigen waarneming en die van haar omgeving steeds groter werd. Het is zeker ook niet moeilijk om haar ervaringen als gezonde vrouw die neuroleptica neemt in verband te brengen met wat professionals negatieve symptomen van schizofrenie noemen: energieverlies en het idee dat je gevoelens verdwenen zijn.

Het was bijzonder moelijk om ’s morgens vroeg op te staan. Estroff kon ook nauwelijks blijven zitten bij de gespreksgroep sociale vaardigheidstraining die ze samen met cliënten uit haar onderzoek volgde. Veel cliënten hadden hetzelfde probleem.

Ze had ook last van constipatie en coördinatieproblemen. De bijwerkingen hielden zeker twee weken aan nadat ze met het middel was gestopt.

Volgens veel onderzoekers is voornaamste argument om Prolixin langdurig te gebruiken het voorkómen van terugval. Patiënten die als onderzoeksdeelnemer een placebo kregen, werden vaak opnieuw psychotisch. Kritische onderzoekers hebben erop gewezen dat het plotselinge stoppen met neuroleptica tot ontwenningsverschijnselen kan leiden die nauwelijks te onderscheiden zijn van een psychose. Ook Estroff merkte dat ze moeite had om zich cognitief en emotioneel in te stellen op het leven zonder medicijnen. En dat na zes weken een relatief lage dosering te hebben geslikt(!)

Zij was hiervoor gewaarschuwd door haar arts, maar:

“anxiety, self-doubt, distress, suicidal thoughts ran rampant”
Sue Estroff, (zie hierboven)

Onder druk

In het project werd op allerlei manieren druk uitgeoefend op de deelnemers om hun medicijnen te nemen. Sommigen moesten na een rechterlijke uitspraak antipsychotica gebruiken. Een vrouw werd uit haar kamer gezet omdat ze haar prik niet wilde halen. Andere patiënten werden voor hun medicijngebruik betaald. En een aantal deelnemers geloofde dat ze het middel nodig hadden vanwege een chemische onbalans.

“Cliënten die voortdurend op allerlei manieren te horen krijgen dat ze medicijnen nodig hebben, waarschijnlijk voor de rest van hun leven, krijgen daarmee ook te horen dat ze nooit meer gezond zullen worden.” Sue Estroff (zie hierboven)

Uit de observaties van Estroff blijkt dat ze oog heeft voor de samenhang van allerlei aspecten van het neurolepticagebruik. Middelen als Prolixin kunnen angst en depressie als bijwerking hebben. Daar worden dan vaak weer andere medicijnen voor gegeven. Tijdens het tweejarige onderzoek pleegden enkele cliënten zelfmoord en voelde geen van de cliënten zich langdurig beter. Periodes van redelijk sociaal functioneren werden afgewisseld met depressies of crises en de meeste deelnemers hadden, ook al woonden ze in de gemeenschap, alleen contact met medepatiënten en personeel. Estroff beschrijft de invloed van de staf, (die bijna zonder uitzondering) overtuigd was dat patiënten met medicijnen beter functioneren dan zonder. Het ontbreken van alternatieve behandelingen. Ze besteedt ook veel aandacht aan de lichamelijke bijwerkingen, die vaak de eerste reden zijn dat iemand op straat herkend wordt als drugsgebruiker of gek.

“Ze gaan zichzelf bekijken alsof ze gevangen zitten tussen een niet-slikkende wereld die buiten hun bereik is en een wel-slikkende wereld die hen ziet als gestoorde mensen met problemen in hun hoofd en in hun leven.”
Sue Estroff (zie hierboven)

Geen van de patiënten zou het middel uit zichzelf nemen:

“People on Prolixin hate it.”
Sue Estroff, Making it Crazy, University of California Press, Berkely, 1985

De meeste cliënten kregen Prolixin (fluphenazine) als depot-preparaat. Ze haalden elke twee weken een injectie. Medicijnen tegen lichamelijke bijwerkingen (bijvoorbeeld de stigmatiserende tardieve dyskinesie en de onverdraaglijke akathisia) werden pas voorgeschreven als de symptomen optraden. Dat gebeurde bij vijfentachtig procent van de deelnemers in meer of mindere mate. Stoppen met de medicijnen was (anders dan bij Estroff) geen optie:

“Zeker het soort cliënten waar wij mee werken, tachtig procent van die gevallen, heeft medicatie nodig en behoorlijk hoge doses, ook.”
Making it Crazy (zie hierboven)

Er waren maar weinig deelnemers die zich langdurig en onophoudelijk verzetten tegen het gebruik van neuroleptica. Toch haalt Estroff met instemming een onderzoeker aan die zegt:

“Vrijheid omvat de vrijheid om over je eigen gezondheid te beslissen.”
Plotkin, geciteerd door Sue Estroff (zie hierboven)

Alleen als de samenleving in gevaar komt, zou men daar volgens Plotkin van mogen afwijken. In het boek komt echter een patiënt voor die zich communicatief afzondert, onder andere door een capuchon met een touwtje erin zodanig over zijn gezicht te trekken dat er alleen nog een kleine, ronde opening overblijft. Misschien is zulk gedrag storend voor de omgeving, maar is het ook gevaarlijk?

Dwang

De meeste cliënten zijn zich er niet van bewust dat men hen juridisch waarschijnlijk niet had kunnen dwingen tot medicijngebruik. Het gevaarscriterium wordt nergens besproken. Neuroleptica worden standaard voorgeschreven omdat een groot deel van de staf gelooft dat ze nodig zijn en omdat geen alternatieve behandelingen zijn. Een staflid dat wel kritisch tegenover medicijngebruik staat zegt:

“Ik denk dat je echt een-op-een zou moeten werken en je zou echt flexibel moeten zijn en inspelen op wat de cliënt nodig had, [als je geen antipsychotica zou gebruiken]”
Making it Crazy (zie hierboven).

Dat sluit aan bij de advertentie voor Prolixin, waaruit Estroff citeert:

“Prolixin, het spaart tijd, geld en mensen.”
geciteerd in: Making it Crazy (zie hierboven)

Maar kun je eigenlijk wel integreren in de gemeenschap, als je zwaar onder de neuroleptica zit?

De stigma paradox

Wat jammer dat we in Nederland geen site hebben als  Mad in America. Het is een enorme verzameling artikelen met inhoudelijke kritiek op de biologische psychiatrie en veel verhalen van mensen die door ervaring wijs zijn geworden. Ik knap heel vaak op van een bezoek. Redactrice Emily Cutler publiceerde deze week een stuk waarin ze afrekent met de stigma paradox.

Er zijn namelijk twee manieren om iemand met psychische problemen te stigmatiseren. De ene manier is: “Doe maar normaal, dan doe je al gek genoeg.” Aanhangers van deze visie gaan ervan uit dat alle psychische problemen een morele oorzaak hebben. Wie depressief is moet gewoon wat leuks gaan doen, wie arbeidsongeschikt is kan aan de bak en wie angstig is moet zichzelf overwinnen.

Zij zijn net als wij

De Australische sociaal-psycholoog Nick Haslam noemt dit het “likeness stigma”. Het voordeel is, dat mensen met problemen niet als afwijkend worden gezien. Wat je probleem ook is, je bent niet anders dan andere mensen. Als je daar zelf in gelooft kun je kracht ontlenen aan dit model. Minder bang zijn voor wat je niet kunt betekent meer energie om je talenten te ontwikkelen.

Maar, zoals Cutler beschrijft, er zit een andere kant aan. Haar artikel gaat over een LGAT, een large group awareness training. Dit zijn intensieve psychologische trainingen die worden aangeboden aan gezonde mensen. Het doel is dat je beter gaat functioneren. De druk op de groep wordt opgevoerd en veel mensen komen in een soort roes terecht, waar grenzen lijken te verdwijnen. (Waarschuwing: Bij sommige mensen leidde dit tot een psychose. Het geloof in jezelf kan blijkbaar absoluut worden.)

Cutlers trainster erkende geen psychiatrische labels. Haar antwoord op beperkingen van cursisten was:

“Zou je het wel kunnen als ik nu een pistool op je hoofd zette? Ja? Vooruit dan!”

Het is een manier om een barrière te nemen, maar wie wil van de vroege ochtend tot de late avond Russische roulette spelen met zijn eigen geest? Cutler uiteindelijk niet. Ze gaat verder met een beschrijving van het “unlikeness stigma”.

Zij zijn volkomen anders

Hier is de psychiatrische patiënt “niet zoals wij”. Het is iemand met een ziekte, die niet denkt zoals wij, niet voelt zoals wij en gebeurtenissen anders beleeft dan wij. Behoorlijk beangstigend voor de omgeving, dus. Kenmerkend voor patiënten is anosognosie: het gebrek aan inzicht in de eigen ziekte. Was er ooit een betere reden voor de omgeving om in te grijpen?

Het unlikeness stigma speelt een grote rol in de psychiatrische praktijk en in de maatschappij. Denk maar eens aan de “verwarde mensen”. Minister Schippers vindt natuurlijk ook dat je mensen die de wet niet hebben overtreden niet zomaar kunt opsluiten. Daar zijn we het over eens. Maar als je ze verward kunt noemen gebeurt er iets geks: dan is die opsluiting plotseling voor hun bestwil. Verwardheid is een containerbegrip dat de overheid de middelen in handen geeft om iemand die niet aan het gevaarscriterium voldoet toch op te bergen – desnoods met geweld.

De minister weet alleen nog niet zeker wie de beoordeling moet doen want het gaat soms om:

“[…] mensen die door hun familie en omgeving als gevaarlijk worden beschouwd, maar dit tijdens een gesprek met een psychiater weten te verhullen.”
bron: de Rijksoverheid

Als ik deze tekst lees krijg ik het gevoel dat de minister overlast wil aanpakken. Ze wil een antwoord vinden op situaties waar je vroeger niets aan kon doen. En dan moeten de mensenrechten blijkbaar maar een beetje flexibel worden geïnterpreteerd. Het is in dit model de omgeving die bepaalt of iemand verward is. De man in de straat, zeg maar. Zo’n manier van werken is alleen maar mogelijk op basis van het unlikeness stigma:

“Jij bent ziek, dus mijn mening is meer waard dan de jouwe.”

Goed dat het een naam heeft

Mensen met problemen voelen zich in eerste instantie vaak opgelucht als de psychiater een diagnose stelt. De moeilijkheden worden dus niet veroorzaakt door een gebrek aan doorzettingsvermogen. Je hebt een ziekte en dat brengt beperkingen met zich mee.

Maar juist het ziektemodel kan een aanleiding zijn voor allerlei vormen van dwang. En het unlikeness stigma ontneemt mensen de mogelijkheden om zich daartegen te verzetten:

  • Wil je geen elektroshock? Dan heb je niet door hoe depressief je bent.
  • We gaan je opsluiten, maar dat is voor je eigen bestwil.
  • Die medicijnen heb je echt nodig, je bent immers bipolair?

Als je eigen baas wilt blijven, ben je dus beter af met het likeness stigma. Dan kun je tenminste aanspraak maken op alle rechten in de zorg. Maar wat dan als je minder energie hebt dan anderen? Als je snel moe wordt van gezelschap? Als de nachtmerries zich aaneenrijgen en je ’s morgens doodmoe bent? Als je regelmatig dood wilt zijn? Als je tandenknarsend moet toegeven dat je beperkingen hebt?

Mijn voorstel is, dat je ook met je beperkingen precies zo bent als alle anderen. Stichting Pandora vroeg in een succesvolle campagne of je “ooit een normaal mens had ontmoet.” Ken jij iemand zonder beperkingen?

Euthanasie en de psychiatrie

Een sterke emotionele betrokkenheid leidt meestal niet tot een goed stuk, maar vandaag wil ik het erop wagen. Aan wie mijn woordkeuze niet kies vindt, bied ik op voorhand mijn verontschuldigingen aan.

Ik las in Trouw dat de Levenseindekliniek een wachtlijst van zes tot negen maanden heeft voor cliënten uit de psychiatrie.

Maandenlang wachten op (een gesprek over) de dood

Zes weken wachten op een intake, ruim een jaar wachten op een behandelplaats, dat hoor je vaak in de psychiatrie. Problemen worden erger. Zelfmoordpogingen zijn niet ongewoon. Sommige mensen melden zich bij de Levenseindekliniek omdat ze nergens anders gehoord worden. En dan komen ze weer op een wachtlijst. Het lijkt een slechte grap.

Maar er is meer aan de hand. De wachtlijst met bij de Levenseindekliniek heeft alles te maken met de geestelijke gezondheidszorg in Nederland.

“De GGZ is een diagnose-behandel-productiebedrijf waarin weinig aandacht is voor hoop, herstel en identiteit,” zegt Jim van Os in het artikel.

De behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg sluiten niet aan bij de wensen van cliënten. Er is een one-size-fits-all benadering en meestal leunt die zwaar op medicijnen. Mensen kennen hun psychiater als de man (meestal is het een man) die eens per zes weken een nieuw receptje uitschrijft. En hoe zwaarder en langduriger de psychische problemen, hoe vaker de cliënt wordt verwezen naar een gespecialiseerde verpleegkundige. Het genezingstraject wordt ingeruild voor ambulante begeleiding en een leven als chronische psychiatrische patiënt.

Dagbesteding

De hulpverleners met de hoogste opleiding en de meeste ervaring houden zich bezig met de lichtere problemen. Dat is historisch zo gegroeid en de verzekeraars willen het, uit angst voor langdurige, dure therapieën, graag zo houden. Voor wie niet snel genoeg geneest of een persoonlijkheidsstoornis als diagnose krijgt, wacht het GGZ-protocol “pappen en nathouden“.

De praktijk wijst uit dat de begeleidingsdoelen vaak laag worden gesteld. Een dagritme krijgen. Een dagbesteding. Een huishouden waar af en toe eens wordt gestofzuigd of afgewassen. Het leven van veel chronische psychiatrische patiënten speelt zich af in de wachtkamer van de maatschappij. Met regelmatig een crisis, gevolgd door een spoedopname, vaak met dwang en hoge doses medicijnen. Daarna weer de alledaagse leegte.

Als deze ziekmakende omstandigheden tot gevoelens van vervreemding leiden, ontwaakt Gregor Samsa in ons. Hij merkt dat hij zich in het lichaam van een insect bevindt en voelt zich daar schuldig over. De gedachte dat hij hier zelf verantwoordelijk voor moet zijn, knaagt onophoudelijk.

Euthanasie wegens onmacht van de samenleving

“Moeten psychiaters wel euthanasie verlenen als het systeem patiënten in de steek laat? Ik vind het ingewikkeld,” zegt Jim van Os in Trouw

Dit is een argument dat je wel vaker hoort in de euthanasiediscussie. “Tachtig procent van de verpleeghuisbewoners voldoet aan alle criteria voor een depressie, maar dat hoeft natuurlijk niet zo te zijn. We zouden het allemaal zoveel leuker kunnen maken, als er meer geschoold personeel beschikbaar was.”

Ik ben het op principiële gronden wel eens met Van Os. Je wilt je niet eens voorstellen dat het gebrek aan zorg tot euthanasie zou leiden. Er zou een plek voor mensen moeten worden ingeruimd, ook al hebben ze het label “chronische psychiatrische patiënt”.

Maar dat is wensdenken. Het perspectief van cliënten heeft nooit veel aandacht gekregen in de psychiatrie. Genezing moest schoksgewijs en goedkoop worden bereikt. Wie daar niet toe in staat was werd afgeschreven. Overdrijf ik? Toch niet. In de kinderjaren van de psychiatrie (die volgens velen nog aan de gang zijn) werden mensen achter de tralies gezet en tot tentoonstellingsobject gemaakt. Of er werd een ijspriem door hun neusgat gestoken om ze rustig en volgzaam te maken. Ze kregen een stroomstoot of een overdosis  insuline, of medicijnen waardoor ze de rest van hun leven met voorspelbare intervallen hun tong uitstaken. Tardieve dyskinesie heet dat. Er is een mooie Latijnse naam voor, maar geen genezing. Het zou, inderdaad, veel beter kunnen. Maar zover zijn we nog niet.

Gesprekspartner

De enige manier om een euthanasieverzoek serieus te nemen is door de  situatie waarin iemand op dit moment verkeert als uitgangspunt te nemen. Daar heb je geen dokter voor nodig, maar een gelijkwaardige gesprekspartner. Iemand die niet bang is om dit onderwerp aan te snijden. Dat zou heel goed een counselor of een filosoof kunnen zijn.

Een psychiater wil behandelen. Uit enquêtes blijkt dat veel psychiaters zich geen situatie kunnen voorstellen waarin ze zouden meewerken aan euthanasie. Dat is een andere reden waarom veel mensen met een psychiatrisch label bij de Levenseindekliniek terechtkomen.

Zou dan iedereen die het helemaal niet meer ziet zitten de pil van Drion moeten krijgen?

Het klinkt dramatisch, maar misschien wel. In Nederland hebben we de euthanasiepraktijk in wet- en regelgeving verpakt. We denken dat een deskundige kan bepalen wanneer het lijden uitzichtloos is en de dood nabij. Maar bij psychisch lijden heeft ook de Levenseindekliniek geen helder antwoord. De dossiers worden bestudeerd en de gesprekken rijgen zich aaneen. De wachtlijst groeit.

Zelfbeschikking

De chronisch zieke Karin Spaink gaat niet op zoek naar een welwillende arts voor een euthanasie-examen. Ze neemt ieders eigen verantwoordelijkheid als uitgangspunt en heeft een glashelder antwoord op de bezwaren van Van Os:

“Niet alleen hebben mensen het recht om zich het leven te benemen, ze hebben zelfs het recht om dat ten onrechte te doen”. Karin Spaink in Trouw

Ik besef dat het een minderheidsstandpunt is, maar ik ben het helemaal met haar eens.

Daarmee wil ik niet zeggen dat je een ondoordachte beslissing moet nemen. Veel mensen die een serieuze zelfmoordpoging deden vertellen achteraf dat ze een tunnelvisie hadden ontwikkeld: “De wereld is beter af zonder mij.” Voor zulke gedachten is er een  telefoonlijn voor zelfmoordpreventie. En dat is maar goed ook.

Ik ben ervan overtuigd dat er in Nederland mensen met een psychiatrische diagnose rondlopen die zich doodongelukkig voelen en die naar alle redelijke maatstaven uitbehandeld zijn. Dan is een doodswens geen symptoom, maar een volkomen menselijk verlangen. Het praktijkgedeelte is ingewikkelder:

“Dwaas, waarover treurt ge en wat vreest ge”, vroeg Seneca “Aan elke tak hangt de vrijheid.”

In Amerika zijn vuurwapens makkelijk te krijgen, in China sterven veel mensen een afschuwelijke dood door inname van landbouwgif, maar wij hebben schrikverlichting op het spoor en een flinke portie dodelijke slaapmiddelen krijgt niemand meer van zijn huisarts. Ook dat drijft mensen in de armen van de deskundigen. De wens om het fatsoenlijk te doen. Met respect voor voorbijgangers, familie en geliefden. Dat lijkt me alleszins redelijk. Daarom moeten we onze angst overwinnen, ook als hulpverlener. En eerlijk met elkaar praten.

Reacties zijn welkom via de knop bovenaan dit bericht.

ADHD en de hersenen

Samen met 81 co-auteurs rapporteerde de Nijmeegse onderzoekster Martine Hoogman dat er structurele veranderingen zijn gevonden in de hersenen van mensen met ADHD.

“ADHD is gewoon een hersenziekte”, heet dat in de krant.
Dirk Waterval in Trouw

Maar als je de samenvatting van het onderzoek leest, gaat om kleine verschillen. In sommige hersengebieden. Waarvan niet duidelijk is hoe die specifieke gebieden in verband staan met ADHD.

In een advies van de Gezondheidsraad uit 2014 wordt ADHD in verband gebracht met de toegenomen prestatiedruk en met een versmalling van de bandbreedte voor normaal gedrag. Als dat een rol speelt zijn de basisschoolleerlingen in hun overvolle klassen steeds sneller te druk. Zoiets los je niet op met medicatie.

Het bericht dat ADHD ‘gewoon een hersenziekte’  zou zijn, staat haaks op deze benadering:

“Feit is dat deze mensen lijden onder hun aandoening en behandeling nodig hebben. Het is voor ons vooral belangrijk uit te zoeken welke hersengebieden erbij betrokken zijn.” Martine Hoogman in Trouw

Maar zo ver zijn we nog niet. De discussie over de vraag of je  ADHD een ziekte moet noemen is nog niet beslist. Wat zijn de criteria? Wat zijn de symptomen? Gaat het om een hersenziekte of speelt de omgeving een grote rol? Die vragen zijn ook met dit onderzoek niet afdoende beantwoord. De 82 auteurs kunnen ons niet vertellen of de structurele veranderingen die zij hebben waargenomen oorzaak of gevolg zijn van wat zij ADHD noemen.

Ik was benieuwd hoe de onderzoekers hadden bepaald wie ADHD had en wie niet. Voor deze studie zijn gegevens van 23 verschillende locaties gebruikt. Er waren verschillende diagnostische procedures, maar we weten niet precies welke. Waren het vragenlijsten? De mening van de huisarts of de specialist? Hebben deelnemers zelf verklaard dat ze ADHD hadden? Of vonden hun ouders dat?

Een nog intrigerender vraag is die naar de controlegroep. Die is namelijk niet getest. Dat opent de interessante mogelijkheid dat onder de leden van de “gezonde controlegroep” mensen waren die niet wisten dat ze ADHD hadden, of die in elk geval voldeden aan de criteria voor ADHD die op hun locatie werden gebruikt.

Stellige uitspraken over ADHD kunnen grote gevolgen hebben voor het dagelijks leven van veel kinderen en hun ouders. Met die gedachte in het achterhoofd legden Michael Corrigan en Robert Whitaker het onderzoek onder een vergrootglas. Dat leidde tot een kritisch artikel op de website Mad in America. Ook in Nederland is niet iedereen blij met de resultaten:

‘Peperdure hersenstudie vindt nauwelijks verschil tussen mensen met en zonder de diagnose ADHD’ Laura Batstra in Trouw

Volgens Hoogman zouden haar onderzoeksresultaten er uiteindelijk voor kunnen zorgen dat kinderen met ADHD minder worden gestigmatiseerd. Dat horen we steeds opnieuw, vooral als het om psychische problemen gaat. We gaan mensen diagnosticeren, we gaan ze labelen, we vertellen ze dat ze een chronische ziekte hebben, we maken een protocol en dan starten we een publiekscampagne om de stigmatisering tegen te gaan. Misschien zijn er wel een paar bekende Nederlanders die willen verklaren dat ze het zelf ook hebben. Of we labelen bekende mensen, liefst uit een periode waarin de term ADHD nog niet bestond.

Ik snap die methode niet zo goed. Eerst een diagnose, dan destigmatiseren. Waarom vragen we niet: “Zijn er dingen die jij moeilijk vindt op school? En thuis? En in je vrije tijd?” Dan kunnen we zoeken naar oplossingen voor dit kind, in deze situatie.

Psychiater Peter Breggin waarschuwt al sinds de jaren 1980 dat gedrag dat een ADHD-diagnose oplevert ook veroorzaakt kan worden door traumatische ervaringen, zoals een (vecht-)scheiding van de ouders, mishandeling en misbruik. Gedrag dat op school extreem of afwijkend lijkt kan vaak heel goed verklaard worden vanuit de sociale omstandigheden van een kind. De mening van een leerkracht over het gedrag op school kan dus nooit voldoende zijn om iemand een label op te plakken.

Tot slot: Er was één opmerking uit het onderzoek die niet tot vette koppen leidde: Hoogman en haar collega’s kwamen tot de conclusie dat medicijngebruik de structurele veranderingen in de hersenen niet kan voorkomen of verhelpen. Dat lijkt me reden genoeg om, ook na dit onderzoek, verder te kijken dan Ritalin.