Categorie: psychiatrie

Chabot en de zelfbeschikking

Boudewijn Chabot, ooit een held van de Nederlandse euthanasiebeweging, maakt zich zorgen over het tempo waarin het plegen van euthanasie bij demente en chronisch psychiatrische patiënten toeneemt. (NRC, vrijdag 16 juni 2017)

Vorig jaar waren er zestig euthanasiegevallen in de psychiatrie. Dat is tien procent van het totaal, hoewel de euthanasiewet geen principieel onderscheid maakt tussen lichamelijk en psychisch lijden. De euthanasie bij mensen met psychische problemen werd in bijna alle gevallen uitgevoerd door de Levenseindekliniek. De psychiaters daar hebben geen behandelrelatie hebben met de cliënten. Dat is een kritiekpunt van Chabot waar ik nog op terugkom.

Laten we ons eerst verbazen over een psychiater die dementen en chronische psychiatrische patiënten op één hoop gooit. Want het zijn, volgens Chabot, allemaal mensen met een hersenziekte.

Hoe ingewikkeld het beoordelen van een euthanasieverzoek van een vrouw met gevorderde dementie is, kun je zien in een documentaire over de Levenseindekliniek: “Huppakee weg”

  • Het is vrijwel onmogelijk om bij een persoon met gevorderde dementie vast te stellen of hij of zij overwegend gelukkig of ongelukkig is.
  • Iemand met gevorderde dementie kan geen consistente doodswens uiten (op een manier die zonder nadere toelichting begrijpelijk is voor de omgeving).
  • Iemand met gevorderde dementie kan niet laten weten of hij of zij begrijpt wat er gebeurt. (Op het moment dat de euthanasie plaatsvindt.)
  • Het is niet uit te sluiten dat de indrukken van de omgeving, (die vierentwintig uur per dag op een emotioneel moeilijke en vaak uitputtende manier te maken heeft met iemand die “zichzelf niet meer is”) een doorslaggevende rol speelt bij de beslissing.

Voor mij is de basis van euthanasie zelfbeschikking. Dat gaat niet samen met (gevorderde) dementie. Tegelijkertijd is de kwaliteit van zorg waar iemand dan nog op kan rekenen vaak bedroevend. Chabot vermoedt dat het grote aantal euthanasie-aanvragen verband houdt met het gebrek aan zorg voor mensen met psychiatrische problemen en dementie. Dat is het enige punt waarop ik het volkomen met hem eens ben. Het valt me wel op dat hij als vertegenwoordiger van een machtige beroepsgroep geen enkele suggestie doet voor verbetering.

De verschillen tussen dementie en psychiatrie zijn echter overduidelijk. Iemand met dementie kan zich meestal niet uiten, in de psychiatrie is het grootste probleem dat mensen niet worden gehoord. De ene hersenziekte is de andere niet, zullen we maar zeggen.* Om de omstandigheden van mensen met een psychiatrisch label die een euthanasieverzoek doen verder te onderzoeken zouden we hen kunnen interviewen. Teveel discussies in de psychiatrie worden nog altijd “over ons, zonder ons” gevoerd.

Chabot heeft bezwaar tegen de werkwijze van de Levenseindeklinkiek, omdat de psychiaters daar geen behandelrelatie aangaan met de verzoekers. Bij de oprichting van de Levenseindekliniek is besloten dat de euthanasieprocedure op geen enkele manier verstrengeld zou mogen raken met een medische behandeling door artsen van de kliniek. Dat lijkt me logisch. Euthanasie is voor artsen een moeilijk probleem omdat ze mensen willen genezen. Als dat niet kan willen ze helpen, binnen een behandelkader. De patiënt die euthanasie wil, moet de arts ervan overtuigen dat zijn of haar situatie uitzichtloos is. Dat lukt bij lichamelijke ziekten tien keer zo vaak als in de psychiatrie.

In de documentaire “Moeders springen niet van flats” laat Elena Lindemans zien hoe haar moeder na het bericht: “Nu niet, nooit niet” op een kratje klimt en haar dood tegemoet springt. Chabot schrijft dat hij tegen euthanasie is als er alternatieven zijn. Palliatieve zorg voor de lichamelijk zieke. Een ander medicijn voor de chronische psychiatrische patiënt. De arts bepaalt dan wat mogelijk is. De patiënt moet slikken.

Volgens Chabot legt de mening van de langdurig geschoolde hulpverlener altijd meer gewicht in de schaal dan die van de uitzichtloos lijdende patiënt. Een psychiatrische patiënt is hersenziek, wat hem in hetzelfde hokje plaatst als de demente bejaarde. Zo iemand hoef je niet te geloven. En middelen om lijden objectief te meten hebben we (nog) niet.

In een eerder artikel in Trouw haalt Chabot collega psychiater en dichter Van den Hoofdakker aan, die zegt dat hij Hilly Bosscher gedwongen had moeten laten opnemen.

Hilly Bosscher wilde niet rouwen, ze wilde dood. Ze nam een enorm risico door dat aan een psychiater te vertellen. Er zijn veel chronische psychiatrische patiënten die zoiets nooit zouden doen, omdat ze ruime ervaring hebben met de dwang die de psychiatrie een vreemde uithoek van de gezondheidszorg maakt. Een soort Siberië, waar mensenrechten een begrip zijn met uitsluitend theoretische zeggingskracht.

Nergens in het artikel van Chabot zie ik begrip voor dat standpunt. Integendeel. Euthanasieklanten zouden een vertrouwensrelatie, zelfs een behandelrelatie moeten aangaan met de psychiater van wie ze alleen maar praktische hulp bij een zachte dood verlangen. Dat is onmogelijk, want in een behandelrelatie geldt per definitie een machtsonevenwicht. De psychiatrische patiënt moet het anders gaan zien of gaan doen, dat is het doel van elke therapie. Om een euthanasieverzoek te kunnen beoordelen is een gesprek op basis van gelijkwaardigheid vereist.

In de praktijk is sprake van een vreemde paradox. Steeds meer chronische psychiatrische patiënten zijn naar de mening van de verzekeraars en de zorgverleners uitbehandeld. En, ja, dat kan ook gelden voor mensen die op basis van informed consent een behandeling afwijzen. Of geldt het recht op lichamelijke integriteit alleen voor lichamelijk zieken?

De Levenseindekliniek vraagt zich hardop af of “behandelperspectieven” soms een eufemisme zijn voor “ik zie dit niet zitten”. Psychiaters wijzen euthanasie vaak a priori af. Daarom zou iemand met een euthanasiewens en een psychiatrisch label zich moeten afvragen of hij bij de psychiater aan het juiste adres is. Want een dichte deur, waarachter niemand reageert op herhaald bellen en kloppen, daar hebben de meeste psychiatrische cliënten genoeg ervaring mee.

*Het lijkt me onterecht op psychische aandoeningen hersenziekten te noemen zolang daar geen doorslaggevend bewijs voor is.

Reacties zijn welkom.

Tips voor wie verder wil zoeken of lezen:

Er is een hulplijn voor zelfmoordpreventie.

Er zijn verschillende vormen van filosofische counseling en praktisch advies rondom het zelfgekozen levenseinde.  Sommige daarvan staan onbevooroordeeld tegenover psychisch lijden als oorzaak van de doodswens.

Ton Vink heeft veel geschreven over het levenseinde in eigen hand, zowel op theoretische als op praktisch gebied. Hij was verbonden aan Stichting de Einder, maar heeft nog steeds een zelfstandige filosofische praktijk voor levenseindevragen.

 

 

 

Gek zijn op gezonde plekken

Of eigenlijk: “Being crazy in sane places.” De titel verwijst naar het beroemde onderzoek van David Rosenhan “On being sane in insane places”. Voor dit experiment lieten studenten zich opnemen in een psychiatrische inrichting. Hoewel ze zich na het eerste gesprek (waarin ze volgens afspraak enkele vage symptomen hadden beschreven) precies zo gedroegen als thuis, had niemand in de gaten dat ze “normaal” waren. Hoewel; sommige patiënten zagen het meteen. Het personeel van de afdeling had niets in de gaten en rapporteerde bijvoorbeeld: “patient vertoont schrijfgedrag” als ze een student aantekeningen zagen maken. Sommige deelnemers moesten heel wat moeite doen om weer uit de instelling te komen. De meesten hadden op grond van hun opnamegesprek de diagnose schizofrenie gekregen.

Pseudopatiënten

In de tweede helft van het experiment belden Rosenhans medewerkers de administratie van diverse instellingen om ze te vertellen dat er pseudopatiënten zouden komen. Uit bijna tweehonderd patiënten werden er ruim veertig “herkend” als gezond. Dat was ook heel verrassend, want deze keer waren alle patiënten “echt”.

Niet alles is wat het lijkt, in de psychiatrie.

Making it crazy

Sue Estroff is een antropologe. In de jaren 1970 deed ze onderzoek naar de ervaringen van 43 chronische psychiatrische patiënten die begeleiding en medicatie kregen buiten de instelling. Ze schreef er een boek over: “Making it crazy”. Die titel slaat op de vele manieren waarop cliënten, personeel en de maatschappij elkaar gek maken. Het is, nog steeds, een actueel verhaal.

Als onderdeel van het project slikte Estroff zes weken lang het neurolepticum Prolixin. Ze wilde weten wat mensen voelen als ze antipsychotica gebruiken. Dat is voor een antropologe helemaal geen gek idee, maar voor een onderzoeker in de psychiatrie is het schokkend. Personeelsleden die op hun werk dagelijks mensen aanmoedigden om hun medicijnen te (blijven) nemen, zeiden in persoonlijke gesprekken met Estroff dat ze dat zelf nooit zouden doen. Ook haar familie, haar vrienden en de professionals die ze om advies vroeg, raadden het haar af:

“Ik was gewaarschuwd voor de mogelijke bijwerkingen en medische problemen, maar het meest angstwekkende was het onbekende. Niemand kon me met enige zekerheid vertellen wat ik zou ervaren, hoe het op mij zou inwerken.”
Sue Estroff, Making it Crazy, University of California Press, Berkely, 1985

Na een uitgebreid lichamelijk onderzoek begon Estroff met een dosis (in tabletvorm) van 2,5 milligram per dag. Haar arts zei dat hij vierentwintig uur per dag bereikbaar zou zijn. Als er iets misging, moest ze meteen bellen. Hij lichtte haar uitgebreid in over de mogelijke bijwerkingen. Natuurlijk zou ze op elk gewenst moment kunnen stoppen. Ze begon dus op een andere manier aan de medicijnen dan gebruikelijk is in de psychiatrie.

Bijwerkingen

Estroff had meer slaap dan anders. Vanaf dag twee trilden haar handen oncontroleerbaar. Ze kon nauwelijks stilzitten en schrijven was een groot probleem:

“part of me is racing and part of me is slowing down,” Estroff (zie hierboven)

Het medicijngebruik beinvloedde haar sociale functioneren aanzienlijk. Estroff was vooraf al bang dat ze schuifelend zou gaan lopen en dat mensen het drugsgebruik aan haar af zouden zien. Ze had geen energie meer om ’s avonds laat met vrienden af te spreken en op haar werk was ze snel ongeduldig. Na een week verhoogde ze de dosis naar 5 milligram en nam ze het tablet voor het naar bed gaan in. Ze voelde zich steeds meer in zichzelf gekeerd. Volgens mensen in haar omgeving praatte ze langzamer en klonk haar stem vreemd. Als je de dagboekfragmenten leest, krijg je de indruk dat de afstand tussen haar eigen waarneming en die van haar omgeving steeds groter werd. Het is zeker ook niet moeilijk om haar ervaringen als gezonde vrouw die neuroleptica neemt in verband te brengen met wat professionals negatieve symptomen van schizofrenie noemen: energieverlies en het idee dat je gevoelens verdwenen zijn.

Het was bijzonder moelijk om ’s morgens vroeg op te staan. Estroff kon ook nauwelijks blijven zitten bij de gespreksgroep sociale vaardigheidstraining die ze samen met cliënten uit haar onderzoek volgde. Veel cliënten hadden hetzelfde probleem.

Ze had ook last van constipatie en coördinatieproblemen. De bijwerkingen hielden zeker twee weken aan nadat ze met het middel was gestopt.

Volgens veel onderzoekers is voornaamste argument om Prolixin langdurig te gebruiken het voorkómen van terugval. Patiënten die als onderzoeksdeelnemer een placebo kregen, werden vaak opnieuw psychotisch. Kritische onderzoekers hebben erop gewezen dat het plotselinge stoppen met neuroleptica tot ontwenningsverschijnselen kan leiden die nauwelijks te onderscheiden zijn van een psychose. Ook Estroff merkte dat ze moeite had om zich cognitief en emotioneel in te stellen op het leven zonder medicijnen. En dat na zes weken een relatief lage dosering te hebben geslikt(!)

Zij was hiervoor gewaarschuwd door haar arts, maar:

“anxiety, self-doubt, distress, suicidal thoughts ran rampant”
Sue Estroff, (zie hierboven)

Onder druk

In het project werd op allerlei manieren druk uitgeoefend op de deelnemers om hun medicijnen te nemen. Sommigen moesten na een rechterlijke uitspraak antipsychotica gebruiken. Een vrouw werd uit haar kamer gezet omdat ze haar prik niet wilde halen. Andere patiënten werden voor hun medicijngebruik betaald. En een aantal deelnemers geloofde dat ze het middel nodig hadden vanwege een chemische onbalans.

“Cliënten die voortdurend op allerlei manieren te horen krijgen dat ze medicijnen nodig hebben, waarschijnlijk voor de rest van hun leven, krijgen daarmee ook te horen dat ze nooit meer gezond zullen worden.” Sue Estroff (zie hierboven)

Uit de observaties van Estroff blijkt dat ze oog heeft voor de samenhang van allerlei aspecten van het neurolepticagebruik. Middelen als Prolixin kunnen angst en depressie als bijwerking hebben. Daar worden dan vaak weer andere medicijnen voor gegeven. Tijdens het tweejarige onderzoek pleegden enkele cliënten zelfmoord en voelde geen van de cliënten zich langdurig beter. Periodes van redelijk sociaal functioneren werden afgewisseld met depressies of crises en de meeste deelnemers hadden, ook al woonden ze in de gemeenschap, alleen contact met medepatiënten en personeel. Estroff beschrijft de invloed van de staf, (die bijna zonder uitzondering) overtuigd was dat patiënten met medicijnen beter functioneren dan zonder. Het ontbreken van alternatieve behandelingen. Ze besteedt ook veel aandacht aan de lichamelijke bijwerkingen, die vaak de eerste reden zijn dat iemand op straat herkend wordt als drugsgebruiker of gek.

“Ze gaan zichzelf bekijken alsof ze gevangen zitten tussen een niet-slikkende wereld die buiten hun bereik is en een wel-slikkende wereld die hen ziet als gestoorde mensen met problemen in hun hoofd en in hun leven.”
Sue Estroff (zie hierboven)

Geen van de patiënten zou het middel uit zichzelf nemen:

“People on Prolixin hate it.”
Sue Estroff, Making it Crazy, University of California Press, Berkely, 1985

De meeste cliënten kregen Prolixin (fluphenazine) als depot-preparaat. Ze haalden elke twee weken een injectie. Medicijnen tegen lichamelijke bijwerkingen (bijvoorbeeld de stigmatiserende tardieve dyskinesie en de onverdraaglijke akathisia) werden pas voorgeschreven als de symptomen optraden. Dat gebeurde bij vijfentachtig procent van de deelnemers in meer of mindere mate. Stoppen met de medicijnen was (anders dan bij Estroff) geen optie:

“Zeker het soort cliënten waar wij mee werken, tachtig procent van die gevallen, heeft medicatie nodig en behoorlijk hoge doses, ook.”
Making it Crazy (zie hierboven)

Er waren maar weinig deelnemers die zich langdurig en onophoudelijk verzetten tegen het gebruik van neuroleptica. Toch haalt Estroff met instemming een onderzoeker aan die zegt:

“Vrijheid omvat de vrijheid om over je eigen gezondheid te beslissen.”
Plotkin, geciteerd door Sue Estroff (zie hierboven)

Alleen als de samenleving in gevaar komt, zou men daar volgens Plotkin van mogen afwijken. In het boek komt echter een patiënt voor die zich communicatief afzondert, onder andere door een capuchon met een touwtje erin zodanig over zijn gezicht te trekken dat er alleen nog een kleine, ronde opening overblijft. Misschien is zulk gedrag storend voor de omgeving, maar is het ook gevaarlijk?

Dwang

De meeste cliënten zijn zich er niet van bewust dat men hen juridisch waarschijnlijk niet had kunnen dwingen tot medicijngebruik. Het gevaarscriterium wordt nergens besproken. Neuroleptica worden standaard voorgeschreven omdat een groot deel van de staf gelooft dat ze nodig zijn en omdat geen alternatieve behandelingen zijn. Een staflid dat wel kritisch tegenover medicijngebruik staat zegt:

“Ik denk dat je echt een-op-een zou moeten werken en je zou echt flexibel moeten zijn en inspelen op wat de cliënt nodig had, [als je geen antipsychotica zou gebruiken]”
Making it Crazy (zie hierboven).

Dat sluit aan bij de advertentie voor Prolixin, waaruit Estroff citeert:

“Prolixin, het spaart tijd, geld en mensen.”
geciteerd in: Making it Crazy (zie hierboven)

Maar kun je eigenlijk wel integreren in de gemeenschap, als je zwaar onder de neuroleptica zit?

De stigma paradox

Wat jammer dat we in Nederland geen site hebben als  Mad in America. Het is een enorme verzameling artikelen met inhoudelijke kritiek op de biologische psychiatrie en veel verhalen van mensen die door ervaring wijs zijn geworden. Ik knap heel vaak op van een bezoek. Redactrice Emily Cutler publiceerde deze week een stuk waarin ze afrekent met de stigma paradox.

Er zijn namelijk twee manieren om iemand met psychische problemen te stigmatiseren. De ene manier is: “Doe maar normaal, dan doe je al gek genoeg.” Aanhangers van deze visie gaan ervan uit dat alle psychische problemen een morele oorzaak hebben. Wie depressief is moet gewoon wat leuks gaan doen, wie arbeidsongeschikt is kan aan de bak en wie angstig is moet zichzelf overwinnen.

Zij zijn net als wij

De Australische sociaal-psycholoog Nick Haslam noemt dit het “likeness stigma”. Het voordeel is, dat mensen met problemen niet als afwijkend worden gezien. Wat je probleem ook is, je bent niet anders dan andere mensen. Als je daar zelf in gelooft kun je kracht ontlenen aan dit model. Minder bang zijn voor wat je niet kunt betekent meer energie om je talenten te ontwikkelen.

Maar, zoals Cutler beschrijft, er zit een andere kant aan. Haar artikel gaat over een LGAT, een large group awareness training. Dit zijn intensieve psychologische trainingen die worden aangeboden aan gezonde mensen. Het doel is dat je beter gaat functioneren. De druk op de groep wordt opgevoerd en veel mensen komen in een soort roes terecht, waar grenzen lijken te verdwijnen. (Waarschuwing: Bij sommige mensen leidde dit tot een psychose. Het geloof in jezelf kan blijkbaar absoluut worden.)

Cutlers trainster erkende geen psychiatrische labels. Haar antwoord op beperkingen van cursisten was:

“Zou je het wel kunnen als ik nu een pistool op je hoofd zette? Ja? Vooruit dan!”

Het is een manier om een barrière te nemen, maar wie wil van de vroege ochtend tot de late avond Russische roulette spelen met zijn eigen geest? Cutler uiteindelijk niet. Ze gaat verder met een beschrijving van het “unlikeness stigma”.

Zij zijn volkomen anders

Hier is de psychiatrische patiënt “niet zoals wij”. Het is iemand met een ziekte, die niet denkt zoals wij, niet voelt zoals wij en gebeurtenissen anders beleeft dan wij. Behoorlijk beangstigend voor de omgeving, dus. Kenmerkend voor patiënten is anosognosie: het gebrek aan inzicht in de eigen ziekte. Was er ooit een betere reden voor de omgeving om in te grijpen?

Het unlikeness stigma speelt een grote rol in de psychiatrische praktijk en in de maatschappij. Denk maar eens aan de “verwarde mensen”. Minister Schippers vindt natuurlijk ook dat je mensen die de wet niet hebben overtreden niet zomaar kunt opsluiten. Daar zijn we het over eens. Maar als je ze verward kunt noemen gebeurt er iets geks: dan is die opsluiting plotseling voor hun bestwil. Verwardheid is een containerbegrip dat de overheid de middelen in handen geeft om iemand die niet aan het gevaarscriterium voldoet toch op te bergen – desnoods met geweld.

De minister weet alleen nog niet zeker wie de beoordeling moet doen want het gaat soms om:

“[…] mensen die door hun familie en omgeving als gevaarlijk worden beschouwd, maar dit tijdens een gesprek met een psychiater weten te verhullen.”
bron: de Rijksoverheid

Als ik deze tekst lees krijg ik het gevoel dat de minister overlast wil aanpakken. Ze wil een antwoord vinden op situaties waar je vroeger niets aan kon doen. En dan moeten de mensenrechten blijkbaar maar een beetje flexibel worden geïnterpreteerd. Het is in dit model de omgeving die bepaalt of iemand verward is. De man in de straat, zeg maar. Zo’n manier van werken is alleen maar mogelijk op basis van het unlikeness stigma:

“Jij bent ziek, dus mijn mening is meer waard dan de jouwe.”

Goed dat het een naam heeft

Mensen met problemen voelen zich in eerste instantie vaak opgelucht als de psychiater een diagnose stelt. De moeilijkheden worden dus niet veroorzaakt door een gebrek aan doorzettingsvermogen. Je hebt een ziekte en dat brengt beperkingen met zich mee.

Maar juist het ziektemodel kan een aanleiding zijn voor allerlei vormen van dwang. En het unlikeness stigma ontneemt mensen de mogelijkheden om zich daartegen te verzetten:

  • Wil je geen elektroshock? Dan heb je niet door hoe depressief je bent.
  • We gaan je opsluiten, maar dat is voor je eigen bestwil.
  • Die medicijnen heb je echt nodig, je bent immers bipolair?

Als je eigen baas wilt blijven, ben je dus beter af met het likeness stigma. Dan kun je tenminste aanspraak maken op alle rechten in de zorg. Maar wat dan als je minder energie hebt dan anderen? Als je snel moe wordt van gezelschap? Als de nachtmerries zich aaneenrijgen en je ’s morgens doodmoe bent? Als je regelmatig dood wilt zijn? Als je tandenknarsend moet toegeven dat je beperkingen hebt?

Mijn voorstel is, dat je ook met je beperkingen precies zo bent als alle anderen. Stichting Pandora vroeg in een succesvolle campagne of je “ooit een normaal mens had ontmoet.” Ken jij iemand zonder beperkingen?

Euthanasie en de psychiatrie

Een sterke emotionele betrokkenheid leidt meestal niet tot een goed stuk, maar vandaag wil ik het erop wagen. Aan wie mijn woordkeuze niet kies vindt, bied ik op voorhand mijn verontschuldigingen aan.

Ik las in Trouw dat de Levenseindekliniek een wachtlijst van zes tot negen maanden heeft voor cliënten uit de psychiatrie.

Maandenlang wachten op (een gesprek over) de dood

Zes weken wachten op een intake, ruim een jaar wachten op een behandelplaats, dat hoor je vaak in de psychiatrie. Problemen worden erger. Zelfmoordpogingen zijn niet ongewoon. Sommige mensen melden zich bij de Levenseindekliniek omdat ze nergens anders gehoord worden. En dan komen ze weer op een wachtlijst. Het lijkt een slechte grap.

Maar er is meer aan de hand. De wachtlijst met bij de Levenseindekliniek heeft alles te maken met de geestelijke gezondheidszorg in Nederland.

“De GGZ is een diagnose-behandel-productiebedrijf waarin weinig aandacht is voor hoop, herstel en identiteit,” zegt Jim van Os in het artikel.

De behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg sluiten niet aan bij de wensen van cliënten. Er is een one-size-fits-all benadering en meestal leunt die zwaar op medicijnen. Mensen kennen hun psychiater als de man (meestal is het een man) die eens per zes weken een nieuw receptje uitschrijft. En hoe zwaarder en langduriger de psychische problemen, hoe vaker de cliënt wordt verwezen naar een gespecialiseerde verpleegkundige. Het genezingstraject wordt ingeruild voor ambulante begeleiding en een leven als chronische psychiatrische patiënt.

Dagbesteding

De hulpverleners met de hoogste opleiding en de meeste ervaring houden zich bezig met de lichtere problemen. Dat is historisch zo gegroeid en de verzekeraars willen het, uit angst voor langdurige, dure therapieën, graag zo houden. Voor wie niet snel genoeg geneest of een persoonlijkheidsstoornis als diagnose krijgt, wacht het GGZ-protocol “pappen en nathouden“.

De praktijk wijst uit dat de begeleidingsdoelen vaak laag worden gesteld. Een dagritme krijgen. Een dagbesteding. Een huishouden waar af en toe eens wordt gestofzuigd of afgewassen. Het leven van veel chronische psychiatrische patiënten speelt zich af in de wachtkamer van de maatschappij. Met regelmatig een crisis, gevolgd door een spoedopname, vaak met dwang en hoge doses medicijnen. Daarna weer de alledaagse leegte.

Als deze ziekmakende omstandigheden tot gevoelens van vervreemding leiden, ontwaakt Gregor Samsa in ons. Hij merkt dat hij zich in het lichaam van een insect bevindt en voelt zich daar schuldig over. De gedachte dat hij hier zelf verantwoordelijk voor moet zijn, knaagt onophoudelijk.

Euthanasie wegens onmacht van de samenleving

“Moeten psychiaters wel euthanasie verlenen als het systeem patiënten in de steek laat? Ik vind het ingewikkeld,” zegt Jim van Os in Trouw

Dit is een argument dat je wel vaker hoort in de euthanasiediscussie. “Tachtig procent van de verpleeghuisbewoners voldoet aan alle criteria voor een depressie, maar dat hoeft natuurlijk niet zo te zijn. We zouden het allemaal zoveel leuker kunnen maken, als er meer geschoold personeel beschikbaar was.”

Ik ben het op principiële gronden wel eens met Van Os. Je wilt je niet eens voorstellen dat het gebrek aan zorg tot euthanasie zou leiden. Er zou een plek voor mensen moeten worden ingeruimd, ook al hebben ze het label “chronische psychiatrische patiënt”.

Maar dat is wensdenken. Het perspectief van cliënten heeft nooit veel aandacht gekregen in de psychiatrie. Genezing moest schoksgewijs en goedkoop worden bereikt. Wie daar niet toe in staat was werd afgeschreven. Overdrijf ik? Toch niet. In de kinderjaren van de psychiatrie (die volgens velen nog aan de gang zijn) werden mensen achter de tralies gezet en tot tentoonstellingsobject gemaakt. Of er werd een ijspriem door hun neusgat gestoken om ze rustig en volgzaam te maken. Ze kregen een stroomstoot of een overdosis  insuline, of medicijnen waardoor ze de rest van hun leven met voorspelbare intervallen hun tong uitstaken. Tardieve dyskinesie heet dat. Er is een mooie Latijnse naam voor, maar geen genezing. Het zou, inderdaad, veel beter kunnen. Maar zover zijn we nog niet.

Gesprekspartner

De enige manier om een euthanasieverzoek serieus te nemen is door de  situatie waarin iemand op dit moment verkeert als uitgangspunt te nemen. Daar heb je geen dokter voor nodig, maar een gelijkwaardige gesprekspartner. Iemand die niet bang is om dit onderwerp aan te snijden. Dat zou heel goed een counselor of een filosoof kunnen zijn.

Een psychiater wil behandelen. Uit enquêtes blijkt dat veel psychiaters zich geen situatie kunnen voorstellen waarin ze zouden meewerken aan euthanasie. Dat is een andere reden waarom veel mensen met een psychiatrisch label bij de Levenseindekliniek terechtkomen.

Zou dan iedereen die het helemaal niet meer ziet zitten de pil van Drion moeten krijgen?

Het klinkt dramatisch, maar misschien wel. In Nederland hebben we de euthanasiepraktijk in wet- en regelgeving verpakt. We denken dat een deskundige kan bepalen wanneer het lijden uitzichtloos is en de dood nabij. Maar bij psychisch lijden heeft ook de Levenseindekliniek geen helder antwoord. De dossiers worden bestudeerd en de gesprekken rijgen zich aaneen. De wachtlijst groeit.

Zelfbeschikking

De chronisch zieke Karin Spaink gaat niet op zoek naar een welwillende arts voor een euthanasie-examen. Ze neemt ieders eigen verantwoordelijkheid als uitgangspunt en heeft een glashelder antwoord op de bezwaren van Van Os:

“Niet alleen hebben mensen het recht om zich het leven te benemen, ze hebben zelfs het recht om dat ten onrechte te doen”. Karin Spaink in Trouw

Ik besef dat het een minderheidsstandpunt is, maar ik ben het helemaal met haar eens.

Daarmee wil ik niet zeggen dat je een ondoordachte beslissing moet nemen. Veel mensen die een serieuze zelfmoordpoging deden vertellen achteraf dat ze een tunnelvisie hadden ontwikkeld: “De wereld is beter af zonder mij.” Voor zulke gedachten is er een  telefoonlijn voor zelfmoordpreventie. En dat is maar goed ook.

Ik ben ervan overtuigd dat er in Nederland mensen met een psychiatrische diagnose rondlopen die zich doodongelukkig voelen en die naar alle redelijke maatstaven uitbehandeld zijn. Dan is een doodswens geen symptoom, maar een volkomen menselijk verlangen. Het praktijkgedeelte is ingewikkelder:

“Dwaas, waarover treurt ge en wat vreest ge”, vroeg Seneca “Aan elke tak hangt de vrijheid.”

In Amerika zijn vuurwapens makkelijk te krijgen, in China sterven veel mensen een afschuwelijke dood door inname van landbouwgif, maar wij hebben schrikverlichting op het spoor en een flinke portie dodelijke slaapmiddelen krijgt niemand meer van zijn huisarts. Ook dat drijft mensen in de armen van de deskundigen. De wens om het fatsoenlijk te doen. Met respect voor voorbijgangers, familie en geliefden. Dat lijkt me alleszins redelijk. Daarom moeten we onze angst overwinnen, ook als hulpverlener. En eerlijk met elkaar praten.

Reacties zijn welkom via de knop bovenaan dit bericht.

ADHD en de hersenen

Samen met 81 co-auteurs rapporteerde de Nijmeegse onderzoekster Martine Hoogman dat er structurele veranderingen zijn gevonden in de hersenen van mensen met ADHD.

“ADHD is gewoon een hersenziekte”, heet dat in de krant.
Dirk Waterval in Trouw

Maar als je de samenvatting van het onderzoek leest, gaat om kleine verschillen. In sommige hersengebieden. Waarvan niet duidelijk is hoe die specifieke gebieden in verband staan met ADHD.

In een advies van de Gezondheidsraad uit 2014 wordt ADHD in verband gebracht met de toegenomen prestatiedruk en met een versmalling van de bandbreedte voor normaal gedrag. Als dat een rol speelt zijn de basisschoolleerlingen in hun overvolle klassen steeds sneller te druk. Zoiets los je niet op met medicatie.

Het bericht dat ADHD ‘gewoon een hersenziekte’  zou zijn, staat haaks op deze benadering:

“Feit is dat deze mensen lijden onder hun aandoening en behandeling nodig hebben. Het is voor ons vooral belangrijk uit te zoeken welke hersengebieden erbij betrokken zijn.” Martine Hoogman in Trouw

Maar zo ver zijn we nog niet. De discussie over de vraag of je  ADHD een ziekte moet noemen is nog niet beslist. Wat zijn de criteria? Wat zijn de symptomen? Gaat het om een hersenziekte of speelt de omgeving een grote rol? Die vragen zijn ook met dit onderzoek niet afdoende beantwoord. De 82 auteurs kunnen ons niet vertellen of de structurele veranderingen die zij hebben waargenomen oorzaak of gevolg zijn van wat zij ADHD noemen.

Ik was benieuwd hoe de onderzoekers hadden bepaald wie ADHD had en wie niet. Voor deze studie zijn gegevens van 23 verschillende locaties gebruikt. Er waren verschillende diagnostische procedures, maar we weten niet precies welke. Waren het vragenlijsten? De mening van de huisarts of de specialist? Hebben deelnemers zelf verklaard dat ze ADHD hadden? Of vonden hun ouders dat?

Een nog intrigerender vraag is die naar de controlegroep. Die is namelijk niet getest. Dat opent de interessante mogelijkheid dat onder de leden van de “gezonde controlegroep” mensen waren die niet wisten dat ze ADHD hadden, of die in elk geval voldeden aan de criteria voor ADHD die op hun locatie werden gebruikt.

Stellige uitspraken over ADHD kunnen grote gevolgen hebben voor het dagelijks leven van veel kinderen en hun ouders. Met die gedachte in het achterhoofd legden Michael Corrigan en Robert Whitaker het onderzoek onder een vergrootglas. Dat leidde tot een kritisch artikel op de website Mad in America. Ook in Nederland is niet iedereen blij met de resultaten:

‘Peperdure hersenstudie vindt nauwelijks verschil tussen mensen met en zonder de diagnose ADHD’ Laura Batstra in Trouw

Volgens Hoogman zouden haar onderzoeksresultaten er uiteindelijk voor kunnen zorgen dat kinderen met ADHD minder worden gestigmatiseerd. Dat horen we steeds opnieuw, vooral als het om psychische problemen gaat. We gaan mensen diagnosticeren, we gaan ze labelen, we vertellen ze dat ze een chronische ziekte hebben, we maken een protocol en dan starten we een publiekscampagne om de stigmatisering tegen te gaan. Misschien zijn er wel een paar bekende Nederlanders die willen verklaren dat ze het zelf ook hebben. Of we labelen bekende mensen, liefst uit een periode waarin de term ADHD nog niet bestond.

Ik snap die methode niet zo goed. Eerst een diagnose, dan destigmatiseren. Waarom vragen we niet: “Zijn er dingen die jij moeilijk vindt op school? En thuis? En in je vrije tijd?” Dan kunnen we zoeken naar oplossingen voor dit kind, in deze situatie.

Psychiater Peter Breggin waarschuwt al sinds de jaren 1980 dat gedrag dat een ADHD-diagnose oplevert ook veroorzaakt kan worden door traumatische ervaringen, zoals een (vecht-)scheiding van de ouders, mishandeling en misbruik. Gedrag dat op school extreem of afwijkend lijkt kan vaak heel goed verklaard worden vanuit de sociale omstandigheden van een kind. De mening van een leerkracht over het gedrag op school kan dus nooit voldoende zijn om iemand een label op te plakken.

Tot slot: Er was één opmerking uit het onderzoek die niet tot vette koppen leidde: Hoogman en haar collega’s kwamen tot de conclusie dat medicijngebruik de structurele veranderingen in de hersenen niet kan voorkomen of verhelpen. Dat lijkt me reden genoeg om, ook na dit onderzoek, verder te kijken dan Ritalin.

Antipsychiatrie

In de Nederlandse Wikipedia staat een uitstekend artikel over de oorsprong van het begrip antipsychiatrie. Heel handig voor wie meer wil weten, maar in de praktijk wordt de term vooral gebruikt als scheldwoord.

“Een beweging die vijandig staat tegenover de psychiatrie”, zo begint het artikel.

De aanhangers van de antipsychiatrie vormen een bont gezelschap van buitenstaanders. Veel Amerikanen brengen ze graag in verband met een sektarische geloofsbeweging. Zij zijn de schoppers; de reguliere psychiatrie is de norm.

De vraag naar de legitimiteit van de psychiatrie wordt daarom zelden gesteld. Ik denk dat de Vereniging tegen de Kwakzalverij, als ze de wortels van deze tak van de medische wetenschap op haar merites zou beoordelen, zou moeten concluderen dat er net als in de homeopathie sprake is van een lange geschiedenis, een uitgekiende promotiecampagne en een groep enthousiaste gebruikers, maar niet van een praktijk die de aanduiding “reguliere medische behandeling” verdient.

De vereniging richt haar pijlen helaas alleen op de alternatieven:

“Parapsychiatrie, parapsychotherapie, parapsychologie: zij houden zich bezig met het onbestaanbare en hun theoretische basis sluit niet aan op de hedendaagse stand van de wetenschap.” citaat van de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij

Terwijl de VVTK tot nu toe alleen de parapsychologie aanvalt op haar gebrekkige wetenschappelijk gehalte, staat de reproduceerbaarheid van een groot deel van het geaccepteerde psychologische onderzoek onder druk.

Kritiek op de psychiatrie was er altijd al, maar gebruikers werden zelden gehoord. Dat is aan het veranderen. Steeds meer mensen praten mee en het debat verplaatst zich naar de mainstream media. Voor de medisch-wetenschappelijk georiënteerde scepticus is er in de reguliere geestelijke gezondheidszorg genoeg om aan te klagen. John Horgan nodigde mensen via Scientific American uit om een overstap te maken van de bekende naar de ingewikkelde sceptische thema’s. Antipsychiatrie hoeft namelijk geen patstelling tussen voor- en tegenstanders te zijn.

Wie het psychiatrische moeras betreedt ontdekt dat het woord dementia praecox (de voorloper van het begrip schizofrenie) is bedacht toen dokters nog geen verschil konden zien tussen een psychose en tertiaire syfilis. Er zijn al honderdvijftig jaar criteria om te bepalen of iemand schizofreen is, maar de inhoud is steeds veranderd, net als de theorieën over de oorsprong van deze ziekte. En twee mensen met dezelfde psychiatrische diagnose hoeven volgens de nieuwste versie van de DSM-5 verder niets met elkaar gemeen te hebben.

“Dat is geen ziekte maar een mythe,” schreef Thomas Szasz in 1960. Als persoon is hij op alle manieren aangevallen, maar een weerlegging van die kritiek heb ik nooit gezien. Je zou natuurlijk kunnen denken dat het heftige verzet van de gevestigde orde juist een teken is dat de psychiatrie op weg is naar een paradigmawisseling. Niet iedereen leest het antipsychiatrische nieuws op Mad in America, maar het sprookje van de antidepressiva is inmiddels uit, terwijl onderzoek aantoont dat gebruikers van antipsychotica bepaald niet lang en vaak ook niet gelukkig leven.

Ondertussen mijdt de beroepsvereniging van psychiaters de discussie met belangrijke critici. Blijkbaar moet je pro-psychiatrie zijn om mee te mogen praten. Hoe lang nog?

Waar draait het om in therapie?

David Smail was een tegendraadse psycholoog. In de jaren 1980, toen de wolkenkrabbers van de maakbaarheid tot in de hemel groeiden, zag hij hoe zijn cliënten probeerden om overeind te blijven in een gemene wereld. Hun situatie vroeg niet zozeer om therapie maar om zorg. In “Taking Care” beschrijft hij dat we mensen ten onrechte zien als machines die gerepareerd moeten worden. Zo’n opvatting legt de nadruk op expertise en gereedschap (dus: diagnostiek en pillen). Er worden protocollen en stappenplannen naar geestelijke gezondheid opgesteld. Op tv kun je zien hoe Sophie haar mentale kreukels laat gladstrijken in een APK voor de geest.

“Jij moet ‘ns met iemand gaan praten,” zeggen ze in dat programma tegen elkaar.

Volgens Smail kun je mensen beter met planten dan met apparaten vergelijken. De omstandigheden bepalen of ze tot bloei kunnen komen en telkens als je er een blad afscheurt blijft er een litteken achter. Dat beeld is in tegenspraak met de opvattingen in de biologische psychiatrie, die als grondslag heeft dat we als geestelijk gezonde mensen in een gedeelde realiteit leven. Die objectieve werkelijkheid staat helemaal los van onze gevoelens of onze ideeën over hoe het leven zou moeten zijn. Als je het scherp neerzet, komt het erop neer dat de psychiatrische patiënt verkeerd denkt of verkeerd voelt. En daarom disfunctioneert hij.

“Er is sprake van een ziekte, een disfunctie,” zegt de psychiater. Maar is dat een objectief waarneembaar feit of een waardeoordeel?

De psychiater staat middenin die realiteit en beoordeelt hoe ver de patiënt zich ervan verwijderd heeft. Die patiënt moet, eventueel met pillen, worden wakkergeschud uit een depressieve, een angstige of een psychotische droom. Maar deze opvatting wordt dus niet door alle therapeuten gedeeld.

David Smail ontkent om te beginnen het bestaan van een objectieve werkelijkheid, een waarheid die losstaat van onze emoties en onze interpretatie. Noch de therapeut, noch de cliënt heeft er toegang toe:

“Ik droom jou en jij droomt mij.”
David Smail, Taking Care, Dent Paperbacks, Londen, 1987

Zo’n filosofie heeft grote gevolgen voor de therapeutische praktijk. De cliënt is nu niet meer iemand die vanwege zijn of haar beperkingen niet kan omgaan met een gegeven werkelijkheid. In de spreekkamer zitten twee mensen tegenover elkaar die beiden in een maatschappij leven vol uitbuiting en onverschilligheid. Die geen van beiden alles kunnen overzien en alles kunnen weten.

Het enige dat psychotherapeut en cliënt dan kunnen doen is onderhandelen. Ze vormen zich samen een beeld van wat er met de cliënt is gebeurd, wat nodig is, wat er gedaan kan worden. En dat is in de praktijk vaak veel minder dan je zou willen.

“Vraag niet wat ik mankeer, vraag wat er met me is gebeurd,”
Uitspraak van een psychiatric survivor.

Wat heeft de therapeut dan verder nog te bieden? Volgens Smail vooral troost, steun en bemoediging. Daar krijg je in de gezondheidszorg weinig erkenning voor, maar het succes van een therapie wordt er vaak door bepaald. Doodgewone, ouderwetse zorg en aandacht. Sinds het verschijnen van “Taking Care” is het zorgen nog zeldzamer geworden. Ook in de algemene ziekenhuizen is verplegen registreren geworden. Of zelfs regisseren, want de nurse practitioner professionaliseert zich richting management. Als je wilt dat iemand je kussen even opschudt kun je dat beter aan het bezoek of aan de vrijwilligers vragen. Soms denk ik dat veel mensen in de ggz belanden omdat die zorg in hun omgeving ontbreekt.