Categorie: boek

Psychiatrische patiënten of cliënten?

We hebben nu bureaucratische patiëntenkoepels en gesponsorde patiëntenverenigingen, allemaal heel groot en professioneel. De websites lijken wel door een reclamebureau ontworpen. Ooit, om precies te zijn in de jaren 1970 bestond de cliëntenbeweging uit groepje mensen met een schrijfmachine en een telefoon. En veel van hun thema’s staan nog altijd op de agenda.

Dunya Breur meldde zich in 1973 als eerste ex-patiënt bij de cliëntenbond, die voornamelijk bestond uit verontruste hulpverleners en familieleden. Ze wilde dat de bond een soort vakbond zou zijn, met uitsluitend (ex-)cliënten als leden. Dunya was in 1972 kortdurend opgenomen in de psychiatrische kliniek Santpoort. Ze had een ernstige depressie en dacht over zelfmoord. Ze zocht hulp en begrip, maar:

“Het boterde niet tussen die psychiater en mij en ik schrok me wild wat er voor waanzinnige, vreselijke dingen met mensen gebeurden.”
Dunya Breur, dertig jaar later via de website Canon Sociaal Werk

Het was niet moeilijk om parallellen te zien tussen het machtsmisbruik in de psychiatrie en wat ze van huis uit wist over de oorlog. En de mensen buiten de inrichting wisten van niets. Dunya vertelde haar huisarts wat ze had meegemaakt. Die kende de verhalen, maar had ze nooit serieus genomen. Een psychiatrische patiënt of cliënt heeft vaak de schijn tegen.

“De therapie voor depressiviteit was opsluiting in een isoleercel.”
(Dunya Breur, zie hierboven)

Na een paar kritische vragen en opmerkingen was Dunya door een verpleegkundige van Santpoort in een taxi gepropt. Die had haar afgeleverd voor de deur van het huis van haar moeder. Daarmee was de cirkel rond, want Dunya’s moeder was Aat Breur-Hibma, een tekenares die in de Tweede Wereldoorlog afschuwelijke dingen had meegemaakt. In 1940 was ze getrouwd met oud-Spanjestrijder Krijn Breur. Beiden gingen in het verzet. Ze namen twee Joodse onderduikers in huis en werden verraden. Krijn Breur werd in het geheim geëxecuteerd en Aat ging op transport.

Dunya groeide op met een vader waarover niet gesproken mocht worden en een moeder die niet meer kon praten. Tijdens de Duitse inval hadden haar grootouders van alles wat aan hun zoon herinnerde weggegooid. Haar moeder overhandigde de eenjarige baby Dunya, met wie ze in een Scheveningse cel had gezeten, aan haar eigen ouders. Dat was in 1943, op de drempel van de gevangenis in Utrecht. Ze werd naar een concentratiekamp gestuurd. De Russen bereiken dat kamp, Ravensbrück, op 29 april 1945. Aat was één van de zeer weinige overlevenden.

Na de oorlog bleek ze tbc te hebben. Ze moest jarenlang kuren in Zwitserland. Dunya en haar broertje verbleven bij hun grootouders en in verschillende pleeggezinnen. Ze werden steeds weggehaald en niemand vertelde waarom. Dunya blijft graven. Vele jaren later vindt ze een koffertje met de tekeningen die haar moeder in het kamp maakte en die ze na de bevrijding van een medegevangene terugkreeg. Dunya schrijft erover in de Groene Amsterdammer en er komt uiteindelijk een boek: Verborgen herinnering.

”Mijn vader is ge-fuu-sie-jeerd’, zei ik. Net zoals ik zei: ‘Mijn moeder ligt in een saa-naa-too-rie-jum.’ Van beide woorden wist ik niet precies wat ze betekenden.”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uitgeverij SUN, 1989

Dunya erfde haar vaders talenknobbel. Ze studeerde onder meer Russisch en Pools. En ze zocht naar informatie. Dat leverde een paar vliesdunne, met potlood geschreven briefjes op. Haar vader had ze uit de gevangenis laten smokkelen. Een paar regels uit zijn afscheidsbrief worden in een monument gegraveerd: “…werk en heb lief…”. Ze doet haar best. Op een regenachtige dag krijgt Amsterdam een Krijn Breurstraat. Maar voor een ongecensureerde kopie van zijn doodvonnis moet ze acht jaar procederen tegen het Rijksinstituut voor Oorlogsdocumentatie. Wat de Duitsers geheim wilden houden, blijft tot ver na de oorlog onbespreekbaar.

Af en toe spreekt ze iemand die haar vader nog heeft gekend. Zijn kameraden uit Spanje wisten niet van haar bestaan. En ze lijkt niet op hem, zeggen ze. Maar sommigen worden vrienden en het gesprek komt, eindelijk, een beetje op gang.

“Er is bij ons nooit echt gehuild,” zegt Dunya tegen de magere man in de ouderwetse jas die ’s avonds laat onaangekondigd voor haar deur staat. “Er is alleen maar gezwegen, of ruzie gemaakt. En er zijn kloven ontstaan van hier tot in de eeuwigheid.”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uitgeverij SUN, 1989

Wat heeft dit alles met de psychatrie te maken?

Dunya Breur heeft niet veel over haar eigen ervaringen in de psychiatrie willen vertellen. Maar vanaf 1973 tot halverwege de jaren 1980 zette ze zich in voor het gesprek met de (ex-)cliënt. Over de inrichtingen, de medicijnen en de elektroshocks en over het machtsmisbruik “voor je eigen bestwil”. Daartegen wordt nog altijd actie gevoerd. En dat is nog even hard nodig als toen.

Hulpverleners en behandelaars hadden al snel het hoogste woord in de ontkiemende cliëntenbeweging. Medewerkers van inrichtingen voor psychiatrie en de geestelijk- gehandicaptenzorg kwamen in opstand. Ze waren anti-autoritair en konden hun werk niet met hun idealen verenigen. Er ontstond ook een radicale gekkenbeweging, de voorlopers van wat we nu Mad Pride noemen, maar Dunya Breur wilde haar waanzin niet omhelzen als een positieve identiteit. En ze wilde niemand op voorhand afschrikken.

Het zelfgeschreven gesprek met haar vader onderstreept haar visie op een unieke manier. Je leest over de afstand tussen haarzelf en de vader die ze nooit heeft ontmoet:

“Ik heb nog nooit een mens zien doodslaan. Ik heb nog nooit een mens zien ophangen. Geweld, mishandelingen, martelingen, heb ik die meegemaakt? Nee. Heb ik het gezien? Nauwelijks. Ik mag dus niet meepraten. Maar degenen die dat allemaal wel hebben gezien praten niet.”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uigeverij SUN, 1989

Maar dat is niet alles. Tijdens een strandwandeling met haar eigen vriend en kinderen ziet Dunya haarscherp hoe ze een leven lang heeft gezocht naar wat ontbrak. Wat er wèl was, zag ze soms niet. Ze schetst het vuur van haar vader. Zijn strijd voor de goede zaak, in een wereld vol goeien en slechten. Die kent ze niet uit eigen ervaring. Toch laat ze hem aan het woord. Soms weet je meer dan je denkt.

Is het gesprek tussen Dunya en haar vader een droom of een hallucinatie? Voor wie de moeite neemt om het uit te lezen is dit boek een sluipende catharsis.

“Iets wat je niet zelf hebt meegemaakt zul je nooit helemaal kunnen begrijpen. Dat is niet alleen met de oorlog zo, maar met veel meer dingen. Met kinderen krijgen, geopereerd worden, een oog moeten missen, iemand die je liefhebt dood zien gaan, met ziek zijn, zwemmen, paardrijden, met een ander – ongewild – in gevaar brengen en het schuldgevoel naderhand, met dansen, muziek maken, naar bed gaan met een man, of een boom zien groeien die je zelf hebt geplant. Maar daarom kun je over al die dingen nog wel praten!”
Dunya Breur, “Een gesprek met mijn vader”, uitgeverij SUN, 1989

Sommige ervaringen kunnen niet worden meegevoeld of uitgesproken. Over al het andere moeten we met elkaar blijven praten.

 

Gek zijn op gezonde plekken

Of eigenlijk: “Being crazy in sane places.” De titel verwijst naar het beroemde onderzoek van David Rosenhan “On being sane in insane places”. Voor dit experiment lieten studenten zich opnemen in een psychiatrische inrichting. Hoewel ze zich na het eerste gesprek (waarin ze volgens afspraak enkele vage symptomen hadden beschreven) precies zo gedroegen als thuis, had niemand in de gaten dat ze “normaal” waren. Hoewel; sommige patiënten zagen het meteen. Het personeel van de afdeling had niets in de gaten en rapporteerde bijvoorbeeld: “patient vertoont schrijfgedrag” als ze een student aantekeningen zagen maken. Sommige deelnemers moesten heel wat moeite doen om weer uit de instelling te komen. De meesten hadden op grond van hun opnamegesprek de diagnose schizofrenie gekregen.

Pseudopatiënten

In de tweede helft van het experiment belden Rosenhans medewerkers de administratie van diverse instellingen om ze te vertellen dat er pseudopatiënten zouden komen. Uit bijna tweehonderd patiënten werden er ruim veertig “herkend” als gezond. Dat was ook heel verrassend, want deze keer waren alle patiënten “echt”.

Niet alles is wat het lijkt, in de psychiatrie.

Making it crazy

Sue Estroff is een antropologe. In de jaren 1970 deed ze onderzoek naar de ervaringen van 43 chronische psychiatrische patiënten die begeleiding en medicatie kregen buiten de instelling. Ze schreef er een boek over: “Making it crazy”. Die titel slaat op de vele manieren waarop cliënten, personeel en de maatschappij elkaar gek maken. Het is, nog steeds, een actueel verhaal.

Als onderdeel van het project slikte Estroff zes weken lang het neurolepticum Prolixin. Ze wilde weten wat mensen voelen als ze antipsychotica gebruiken. Dat is voor een antropologe helemaal geen gek idee, maar voor een onderzoeker in de psychiatrie is het schokkend. Personeelsleden die op hun werk dagelijks mensen aanmoedigden om hun medicijnen te (blijven) nemen, zeiden in persoonlijke gesprekken met Estroff dat ze dat zelf nooit zouden doen. Ook haar familie, haar vrienden en de professionals die ze om advies vroeg, raadden het haar af:

“Ik was gewaarschuwd voor de mogelijke bijwerkingen en medische problemen, maar het meest angstwekkende was het onbekende. Niemand kon me met enige zekerheid vertellen wat ik zou ervaren, hoe het op mij zou inwerken.”
Sue Estroff, Making it Crazy, University of California Press, Berkely, 1985

Na een uitgebreid lichamelijk onderzoek begon Estroff met een dosis (in tabletvorm) van 2,5 milligram per dag. Haar arts zei dat hij vierentwintig uur per dag bereikbaar zou zijn. Als er iets misging, moest ze meteen bellen. Hij lichtte haar uitgebreid in over de mogelijke bijwerkingen. Natuurlijk zou ze op elk gewenst moment kunnen stoppen. Ze begon dus op een andere manier aan de medicijnen dan gebruikelijk is in de psychiatrie.

Bijwerkingen

Estroff had meer slaap dan anders. Vanaf dag twee trilden haar handen oncontroleerbaar. Ze kon nauwelijks stilzitten en schrijven was een groot probleem:

“part of me is racing and part of me is slowing down,” Estroff (zie hierboven)

Het medicijngebruik beinvloedde haar sociale functioneren aanzienlijk. Estroff was vooraf al bang dat ze schuifelend zou gaan lopen en dat mensen het drugsgebruik aan haar af zouden zien. Ze had geen energie meer om ’s avonds laat met vrienden af te spreken en op haar werk was ze snel ongeduldig. Na een week verhoogde ze de dosis naar 5 milligram en nam ze het tablet voor het naar bed gaan in. Ze voelde zich steeds meer in zichzelf gekeerd. Volgens mensen in haar omgeving praatte ze langzamer en klonk haar stem vreemd. Als je de dagboekfragmenten leest, krijg je de indruk dat de afstand tussen haar eigen waarneming en die van haar omgeving steeds groter werd. Het is zeker ook niet moeilijk om haar ervaringen als gezonde vrouw die neuroleptica neemt in verband te brengen met wat professionals negatieve symptomen van schizofrenie noemen: energieverlies en het idee dat je gevoelens verdwenen zijn.

Het was bijzonder moelijk om ’s morgens vroeg op te staan. Estroff kon ook nauwelijks blijven zitten bij de gespreksgroep sociale vaardigheidstraining die ze samen met cliënten uit haar onderzoek volgde. Veel cliënten hadden hetzelfde probleem.

Ze had ook last van constipatie en coördinatieproblemen. De bijwerkingen hielden zeker twee weken aan nadat ze met het middel was gestopt.

Volgens veel onderzoekers is voornaamste argument om Prolixin langdurig te gebruiken het voorkómen van terugval. Patiënten die als onderzoeksdeelnemer een placebo kregen, werden vaak opnieuw psychotisch. Kritische onderzoekers hebben erop gewezen dat het plotselinge stoppen met neuroleptica tot ontwenningsverschijnselen kan leiden die nauwelijks te onderscheiden zijn van een psychose. Ook Estroff merkte dat ze moeite had om zich cognitief en emotioneel in te stellen op het leven zonder medicijnen. En dat na zes weken een relatief lage dosering te hebben geslikt(!)

Zij was hiervoor gewaarschuwd door haar arts, maar:

“anxiety, self-doubt, distress, suicidal thoughts ran rampant”
Sue Estroff, (zie hierboven)

Onder druk

In het project werd op allerlei manieren druk uitgeoefend op de deelnemers om hun medicijnen te nemen. Sommigen moesten na een rechterlijke uitspraak antipsychotica gebruiken. Een vrouw werd uit haar kamer gezet omdat ze haar prik niet wilde halen. Andere patiënten werden voor hun medicijngebruik betaald. En een aantal deelnemers geloofde dat ze het middel nodig hadden vanwege een chemische onbalans.

“Cliënten die voortdurend op allerlei manieren te horen krijgen dat ze medicijnen nodig hebben, waarschijnlijk voor de rest van hun leven, krijgen daarmee ook te horen dat ze nooit meer gezond zullen worden.” Sue Estroff (zie hierboven)

Uit de observaties van Estroff blijkt dat ze oog heeft voor de samenhang van allerlei aspecten van het neurolepticagebruik. Middelen als Prolixin kunnen angst en depressie als bijwerking hebben. Daar worden dan vaak weer andere medicijnen voor gegeven. Tijdens het tweejarige onderzoek pleegden enkele cliënten zelfmoord en voelde geen van de cliënten zich langdurig beter. Periodes van redelijk sociaal functioneren werden afgewisseld met depressies of crises en de meeste deelnemers hadden, ook al woonden ze in de gemeenschap, alleen contact met medepatiënten en personeel. Estroff beschrijft de invloed van de staf, (die bijna zonder uitzondering) overtuigd was dat patiënten met medicijnen beter functioneren dan zonder. Het ontbreken van alternatieve behandelingen. Ze besteedt ook veel aandacht aan de lichamelijke bijwerkingen, die vaak de eerste reden zijn dat iemand op straat herkend wordt als drugsgebruiker of gek.

“Ze gaan zichzelf bekijken alsof ze gevangen zitten tussen een niet-slikkende wereld die buiten hun bereik is en een wel-slikkende wereld die hen ziet als gestoorde mensen met problemen in hun hoofd en in hun leven.”
Sue Estroff (zie hierboven)

Geen van de patiënten zou het middel uit zichzelf nemen:

“People on Prolixin hate it.”
Sue Estroff, Making it Crazy, University of California Press, Berkely, 1985

De meeste cliënten kregen Prolixin (fluphenazine) als depot-preparaat. Ze haalden elke twee weken een injectie. Medicijnen tegen lichamelijke bijwerkingen (bijvoorbeeld de stigmatiserende tardieve dyskinesie en de onverdraaglijke akathisia) werden pas voorgeschreven als de symptomen optraden. Dat gebeurde bij vijfentachtig procent van de deelnemers in meer of mindere mate. Stoppen met de medicijnen was (anders dan bij Estroff) geen optie:

“Zeker het soort cliënten waar wij mee werken, tachtig procent van die gevallen, heeft medicatie nodig en behoorlijk hoge doses, ook.”
Making it Crazy (zie hierboven)

Er waren maar weinig deelnemers die zich langdurig en onophoudelijk verzetten tegen het gebruik van neuroleptica. Toch haalt Estroff met instemming een onderzoeker aan die zegt:

“Vrijheid omvat de vrijheid om over je eigen gezondheid te beslissen.”
Plotkin, geciteerd door Sue Estroff (zie hierboven)

Alleen als de samenleving in gevaar komt, zou men daar volgens Plotkin van mogen afwijken. In het boek komt echter een patiënt voor die zich communicatief afzondert, onder andere door een capuchon met een touwtje erin zodanig over zijn gezicht te trekken dat er alleen nog een kleine, ronde opening overblijft. Misschien is zulk gedrag storend voor de omgeving, maar is het ook gevaarlijk?

Dwang

De meeste cliënten zijn zich er niet van bewust dat men hen juridisch waarschijnlijk niet had kunnen dwingen tot medicijngebruik. Het gevaarscriterium wordt nergens besproken. Neuroleptica worden standaard voorgeschreven omdat een groot deel van de staf gelooft dat ze nodig zijn en omdat geen alternatieve behandelingen zijn. Een staflid dat wel kritisch tegenover medicijngebruik staat zegt:

“Ik denk dat je echt een-op-een zou moeten werken en je zou echt flexibel moeten zijn en inspelen op wat de cliënt nodig had, [als je geen antipsychotica zou gebruiken]”
Making it Crazy (zie hierboven).

Dat sluit aan bij de advertentie voor Prolixin, waaruit Estroff citeert:

“Prolixin, het spaart tijd, geld en mensen.”
geciteerd in: Making it Crazy (zie hierboven)

Maar kun je eigenlijk wel integreren in de gemeenschap, als je zwaar onder de neuroleptica zit?

Te erg om over te praten

Deze blogpost gaat niet over de psychiatrie. Ik heb het boek “History on trial” van Deborah Lipstadt gelezen, de aanleiding voor de film Denial. Lipstadt is een professor aan de Emory Universiteit die een boek had geschreven over mensen die beweren dat de Holocaust nooit heeft plaatsgevonden. Ze maakt een duidelijk verschil tussen historici en ontkenners:

“[…] zeer gerespecteerde Holocaust historici trekken duidelijk verschillende conclusies over veel aspecten van de Holocaust,” schrijft ze […] “Ontkenners vervormen, falsifiëren en perverteren de historische bronnen en vallen daarom helemaal buiten de parameters van elk historisch debat over de Holocaust.”
(mijn vertaling) uit: Lipstadt, “De geschiedenis ontkend“, uitgeverij Harper Collins.

Tot haar grote verbazing gebruikte de historicus David Irving de archaïsche Engelse wetten op het gebied van laster om een proces tegen haar aan te spannen. Omdat Lipstadt werd aangeklaagd moest ze zich verdedigen. De enige andere optie was om haar excuses aan te bieden en de tekst in haar boek aan te passen.

Lipstadt stond achter haar tekst, maar ze was bang dat Irving een spelletje met haar speelde en dat hij het proces wilde gebruiken om haar te laten aantonen dat de Holocaust, de systematische vervolging en uitroeiing van de Joden door de Duitsers in de Tweede Wereldoorlog, echt had plaatsgevonden.

“Het was niet ons doel om te bewijzen dat de Holocaust had plaatsgevonden,” zegt Lipstadt. “Er was geen rechtbank nodig om dat te bewijzen.”
Lipstadt in “History on trial”, uitgeverij Harper Perennial New York

Holocaustontkenners zijn vooral ontkenners, net als mensen die geen nare gevolgen verwachten van de opwarming van de aarde en aanhangers van het creationisme. Ze bevinden zich aan de rafelranden van de wetenschap. Daar proberen ze punten te scoren, bijvoorbeeld door te stellen dat het ontbreken van gaten in de daken van crematoria 2 en 3 zou aantonen dat Auschwitz een “werkkamp met een onfortuinlijk hoog dodental” was.

In plaats van de convergentie van bewijs, een grote verzameling feiten die wetenschappers naar een bepaalde conclusie leidt, zijn ze aanhangers van het model Jenga: als Charles Darwin geen afdoende verklaring had voor het ontstaan van het menselijk oog is de evolutietheorie rijp voor de brandstapel.

Ontkenners roeien tegen de stroom op, maar dat doen ze op een extreem provocatieve manier:

“Ik ga het bewijs van Dr Roth niet alleen vernietigen; ik ga het uitroeien als mijn moment komt.”  David Irving in “De geschiedenis ontkend”, p. 131

Overlevenden noemde hij oplichters en fraudeurs, die hun oorlogservaringen gebruiken om er financieel voordeel mee te behalen.

Veel mensen denken dat je ontkenners geen podium moet geven. Sommigen denken zelfs dat je ze het spreken onmogelijk moet maken: “Disinvite them” Ik ben het daar niet mee eens.

De evolutieleer is helemaal niet zo makkelijk te begrijpen en te Tweede Wereldoorlog is te groot om in één keer te overzien. Als we ons arrogant opstellen tegenover de ontkenners, is het niet gek dat mensen met minder kennis van zaken vragen:

“En als de mens van de aap afstamt, waarom zijn er dan nog apen?” Youtubefimpje

Het verhaal van de Holocaust zal steeds opnieuw moeten worden verteld. We mogen niet aannemen dat elementen al bekend zijn en we moeten niet terugschrikken voor welke vraag of provocatie dan ook. Irving leek vooral te willen aantonen dat Hitler niet verantwoordelijk was voor de moordpartijen en de gaskamers. Ian Kershaw beschrijft in zijn Hitlerbiografie hoe de Nazi-top vanwege de onderlinge concurrentie en het alom ingevoerde Führerprinzip probeerde te anticiperen op de wensen van de dictator. Lipstadt citeert:

Op 12 december 1941 herhaalde hij zijn “profetie” van januari 1939 – als de Joden een wereldoorlog veroorzaakten zouden ze hun eigen vernietiging beleven. Hij had dit dreigement vaker herhaald. Deze keer, echter, voegde hij er een addendum aan toe: “De wereldoorlog is hier, de vernietiging van de Joden moet daar de noodzakelijke consequentie van zijn.”
(mijn vertaling) uit: Deborah E. Lipstadt, “De geschiedenis ontkend”, p. 107

Als je niet met ontkenners in discussie wilt, wat is dan het alternatief? De kennis die we omschrijven als: “dat weet toch iedereen” is vaak gebaseerd op de mening van autoriteiten. Dat is ook het makkelijkste. Je kunt tenslotte niet overal alles van weten. Maar juist dat is gevaarlijk. En het werkt vaak heel subtiel. Terwijl ik deze blog zat te schrijven moest ik mezelf tegenhouden om niet te zeggen: “de omstreden, niet-afgestudeerde historicus David Irving” en “de alom gerespecteerde Hitlerbiografie van Ian Kershaw”. Die aanduidingen zijn op zich niet onjuist, maar ze proberen de lezer bij de hand te nemen om hem of haar in de gewenste richting te leiden.

Dat 97% van de klimaatwetenschappers iets gelooft, hoeft niet het definitieve einde van de discussie te betekenen, zelfs niet als Arjen Lubach vindt van wel. Laten we niet vergeten dat Hitler gebruikmaakte van het antisemitisme dat in de jaren 1920 en 1930 in Duitsland leefde en dat hij bij een referendum in 1936 maar liefst 98,80% van de uitgebrachte stemmen binnenhaalde.

Mensen als David Irving gaan niet weg als je ze de mond snoert. Dat geeft ze juist kracht. Ik ben dus heel blij dat het smaadproces heeft plaatsgevonden en dat we nu een boek en een film hebben die mensen aan het denken kunnen zetten. Laten we de discussie op inhoud voeren, in alle openheid. En laten we de persoonlijke verhalen lezen van Primo Levi, van Viktor Frankl of bijvoorbeeld de gedichten van Sonja Prins.

En de uitkomst van het proces? In het fotokatern van Lipstadts boek staat een cartoon van Matt uit de Daily Telegraph. Een man ziet in een boekwinkel het nieuwste werk van David Irving: “Het smaadproces dat nooit heeft plaatsgevonden.”

Waar draait het om in therapie?

David Smail was een tegendraadse psycholoog. In de jaren 1980, toen de wolkenkrabbers van de maakbaarheid tot in de hemel groeiden, zag hij hoe zijn cliënten probeerden om overeind te blijven in een gemene wereld. Hun situatie vroeg niet zozeer om therapie maar om zorg. In “Taking Care” beschrijft hij dat we mensen ten onrechte zien als machines die gerepareerd moeten worden. Zo’n opvatting legt de nadruk op expertise en gereedschap (dus: diagnostiek en pillen). Er worden protocollen en stappenplannen naar geestelijke gezondheid opgesteld. Op tv kun je zien hoe Sophie haar mentale kreukels laat gladstrijken in een APK voor de geest.

“Jij moet ‘ns met iemand gaan praten,” zeggen ze in dat programma tegen elkaar.

Volgens Smail kun je mensen beter met planten dan met apparaten vergelijken. De omstandigheden bepalen of ze tot bloei kunnen komen en telkens als je er een blad afscheurt blijft er een litteken achter. Dat beeld is in tegenspraak met de opvattingen in de biologische psychiatrie, die als grondslag heeft dat we als geestelijk gezonde mensen in een gedeelde realiteit leven. Die objectieve werkelijkheid staat helemaal los van onze gevoelens of onze ideeën over hoe het leven zou moeten zijn. Als je het scherp neerzet, komt het erop neer dat de psychiatrische patiënt verkeerd denkt of verkeerd voelt. En daarom disfunctioneert hij.

“Er is sprake van een ziekte, een disfunctie,” zegt de psychiater. Maar is dat een objectief waarneembaar feit of een waardeoordeel?

De psychiater staat middenin die realiteit en beoordeelt hoe ver de patiënt zich ervan verwijderd heeft. Die patiënt moet, eventueel met pillen, worden wakkergeschud uit een depressieve, een angstige of een psychotische droom. Maar deze opvatting wordt dus niet door alle therapeuten gedeeld.

David Smail ontkent om te beginnen het bestaan van een objectieve werkelijkheid, een waarheid die losstaat van onze emoties en onze interpretatie. Noch de therapeut, noch de cliënt heeft er toegang toe:

“Ik droom jou en jij droomt mij.”
David Smail, Taking Care, Dent Paperbacks, Londen, 1987

Zo’n filosofie heeft grote gevolgen voor de therapeutische praktijk. De cliënt is nu niet meer iemand die vanwege zijn of haar beperkingen niet kan omgaan met een gegeven werkelijkheid. In de spreekkamer zitten twee mensen tegenover elkaar die beiden in een maatschappij leven vol uitbuiting en onverschilligheid. Die geen van beiden alles kunnen overzien en alles kunnen weten.

Het enige dat psychotherapeut en cliënt dan kunnen doen is onderhandelen. Ze vormen zich samen een beeld van wat er met de cliënt is gebeurd, wat nodig is, wat er gedaan kan worden. En dat is in de praktijk vaak veel minder dan je zou willen.

“Vraag niet wat ik mankeer, vraag wat er met me is gebeurd,”
Uitspraak van een psychiatric survivor.

Wat heeft de therapeut dan verder nog te bieden? Volgens Smail vooral troost, steun en bemoediging. Daar krijg je in de gezondheidszorg weinig erkenning voor, maar het succes van een therapie wordt er vaak door bepaald. Doodgewone, ouderwetse zorg en aandacht. Sinds het verschijnen van “Taking Care” is het zorgen nog zeldzamer geworden. Ook in de algemene ziekenhuizen is verplegen registreren geworden. Of zelfs regisseren, want de nurse practitioner professionaliseert zich richting management. Als je wilt dat iemand je kussen even opschudt kun je dat beter aan het bezoek of aan de vrijwilligers vragen. Soms denk ik dat veel mensen in de ggz belanden omdat die zorg in hun omgeving ontbreekt.

De zorg is niet zorgzaam voor studenten

Dit verhaal is vaker verteld, maar we zullen het moeten herhalen tot er iets gaat veranderen. Het gaat over de moeilijke positie van mensen die in de zorg (willen) werken en die zelf psychische problemen hebben (gehad). Ik gebruik een artikel uit het nieuwste boek van Bonnie Burstow, professor aan de Universiteit van Toronto: “Psychiatry Interrogated“. Dit is een verzameling artikelen die een beeld geeft van kwalitatief onderzoek naar de psychiatrie.

Het verhaal van Esther is deels gebaseerd op het artikel “The caring professions, not so caring?” van Jemma Tosh en Sarah Golightley

Esther (niet haar echte naam)

Esther is een masterstudent maatschappelijk werk aan een universiteit in Groot Brittannië. Bij haar aanmelding voor deze studie moest ze een gezondheidsverklaring invullen. Daarin werd onder meer gevraagd of er in de afgelopen vijf jaar een diagnose bij haar was gesteld en of ze medicijnen gebruikte. Esther was in het verleden vaak depressief geweest, maar ze voldeed niet aan deze criteria. Ze maakte de keuze om niets over haar ervaringen in de geestelijke gezondheidszorg te vertellen. Veel mensen doen dat. Je kunt tenslotte altijd nog openheid van zaken geven als dat nodig is, of als je mensen wat beter kent.

“Tijdens mijn studie kwamen er regelmatig Service Users vertellen over hun ervaringen met de hulpverlening. Dat gaf me een raar gevoel. Ik zat daar elke dag in de klas, met mijn ervaringen en mijn perspectief….misschien had niet iedereen daarover willen praten, maar ik wilde dat wel.”
“Esther” in Jemma Tosh “The caring professions…”

Volgens een artikel in The Guardian zouden de verhalen van hulpvragers het wederzijds begrip juist moeten vergroten, maar dat werkte voor Esther heel anders. Hoe langer ze in het lokaal zat, hoe meer ze zich bewust werd van de kloof tussen hulpvragers en hulpverleners.

De universiteit waar Esther studeerde bood uitgebreide ondersteuning aan studenten met een beperking. Esther vroeg zich af of ze die assistentie zou kunnen gebruiken tijdens haar tweede stage. Ze vroeg een gesprek aan met een studieadviseur. Wat er toen gebeurde vormt de rode draad van het boek van Bonnie Burstow: Esthers hulpverzoek werd geherinterpreteerd aan de hand van een “boss text“.

Boss-text

De term is afkomstig uit de sociologische onderzoeksmethode Institutional Ethnography van Dorothy E. Smith. Een boss tekst speelt een heel belangrijke rol in een organisatie. De tekst bepaalt hoe mensen interpreteren wat ze zien en hoe ze met elkaar omgaan. In dit verhaal is de DSM 5 de boss text. Esthers verzoek om praktische hulp leidde tot een gesprek met een “adviseur geestelijke gezondheidszorg” over haar “toestand”. Om in aanmerking te komen voor ondersteuning moest ze de identiteit van “student met een psychiatrische stoornis” aannemen. En daar bleef het niet bij: volgens de informatiefolder was het gesprek vertrouwelijk, maar omdat Esther een zorgmaster deed, moesten haar “verzwegen gezondheidsproblemen” besproken worden met haar studiebegeleider.

“Als je dat zelf niet doet, doe ik het,” zei de adviseur geestelijke gezondheidszorg.
“The caring professions, not so caring?”, Jemma Tosh

Ethiek

Esther moest kort na het gesprek met haar studiebegeleider verschijnen op een “spoedbijeenkomst” over het “risico” van haar psychische problemen. Die zouden namelijk een gevaar kunnen vormen voor haar beroepsmatige functioneren. (Op dat moment had Esther geen psychische problemen en werkte ze niet als hulpverlener. Ze haalde bovengemiddelde cijfers en kon goed opschieten met haar medestudenten.)

Esther werd onder druk gezet. Ze voelde zich gediscrimineerd en buitengesloten. Om een discussie op te starten over dit soort problemen gaf ze een anoniem interview aan een tijdschrift voor studenten. Dat leidde tot een nieuwe spoedbijeenkomst en nieuwe beschuldigingen. Esther zou de reputatie van haar toekomstige beroep in gevaar brengen. Dat was een schending van boss text 2: de ethische code voor maatschappelijk werkers. (BASW Code of Ethics, British Association of Social Workers, 2014).

Het negeren van wat niet in het verhaal past

In deze ethische code staat inderdaad dat maatschappelijk werkers hun beroep niet in diskrediet mogen brengen. Maar je vindt er ook in dat Britse sociaal werkers:

  • zich teweer stellen tegen discriminatie
  • optreden tegen unfaire regelgeving
  • diversiteit actief bevorderen

Sociaal werkers zouden volgens deze code zelfs als klokkenluiders moeten optreden als dat nodig is. Bijvoorbeeld door de publiciteit te zoeken. En dat is dus precies wat Esther had gedaan.

“Afhankelijk van het deel van de tekst dat wordt gebruikt, kunnen we zien dat de ethische code kan worden ingezet tégen mensen die zich uitspreken, of juist om mensen die zich uitspreken te ondersteunen.”
Jemma Tosh, “The caring professions…”

Esther werd inmiddels beschuldigd van “autoriteitsproblemen” en “onzekerheid”. Een stage die al rond was, ging opeens niet door. Haar supervisor wilde dat Esther haar tafeltje heel dicht bij dat van haar zette, zodat ze een oogje op haar kon houden. Volgens haar had Esther “gebrek aan empathie”.

De problemen leverden Esther slapeloze nachten en studievertraging op. Toch gaf ze niet op. Haar verhaal deed me denken aan de zelfmoord van Arthur Gotlieb, die bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) werkte en die heel precies heeft vastgelegd hoe hij de deur uit werd gewerkt. Wie Arthurs boek niet heeft gelezen, kan zich waarschijnlijk niet voorstellen dat een intelligente, gewaardeerde, bovengemiddeld presterende collega op deze manier slachtoffer kan worden van een cultuurverandering. Dat is één van de meest ondermijnende aspecten van zo’n proces. Zelfs goedwillende collega’s of medestudenten gaan denken dat er met iemand die zoveel kritiek krijgt iets aan de hand moet zijn. Gedrag dat onder de gegeven omstandigheden goed te verklaren is, kan daardoor als “symptoom” van een “ziekte” worden gelabeld.

Het artikel van Jemma Tosh brengt twee van dit soort processen in kaart. Het vertelt ons niet wat de intenties waren van de mensen die Esthers masterstudie bijna onmogelijk maakten. Die mensen verschuilen zich achter gedragscode’s en regelgeving, maar als lezer zien we dat die eenzijdig worden bekeken. Informatie die de positie van het slachtoffer versterkt, wordt buiten het proces gehouden.

Er zijn veel hulpverleners die ook aan de andere kant van de tafel hebben gezeten. Dat kan iemands empathische vermogens versterken. Toch zijn er opleiders en beroepsbeoefenaren die mensen met deze ervaringsdeskundigheid buiten de beroepsgroep willen houden. Het lijkt er bovendien op dat gezondheidsverklaringen en assessments steeds populairder worden. De toepassing daarvan kan de gewenste diversiteit op allerlei manieren in gevaar brengen.

Meer weten? Een Nederlandse studente bespreekt haar ervaringen hier en een Duitse schreef het artikel: “Stel je voor, dan staat er opeens een schizofreen voor de klas”.

Heb je zelf weleens met gemengde gevoelens in de collegebanken gezeten of ben je iemand die zijn of haar eigen psychiatrische verleden verzwijgt? Reacties zijn, zoals altijd, bijzonder welkom.

Welk model hangt mijn hulpverlener aan?

In mijn vorige blog schreef ik dat David Smail van mening was dat de stroming waartoe een psycholoog of psychotherapeut behoort niet zo heel belangrijk was. Ik ben het daar niet mee eens. In deze blog wil ik graag toelichten waarom.

Daniel Burston beschrijft in zijn uitstekende biografie van Ronald Laing zes modellen waar hulpverleners hun praktijk op kunnen baseren. Het gaat dan niet om therapievormen, maar om de manier waarop iemand naar psychische problemen kijkt. We kiezen het woord model omdat een wetenschappelijk model per definitie een simplificatie van de werkelijkheid is. Bovendien kun je uit het aantal concurrerende modellen opmaken dat er (hoewel het medische model dominant is) in de geestelijke gezondheidszorg helemaal geen sprake is van een heersend paradigma. Er zijn dus veel verschillende antwoorden op de vraag wat psychische problemen zijn en hoe een behandeling eruit zou moeten zien.

Zodra je de de modellen kritisch bekijkt valt op dat ze stuk voor stuk vol gaten zitten. Burston noemt:

  • het neurobiologische (medische) model
  • het behavioristische model
  • het cognitieve model
  • het psychoanalytische model
  • het existentieel-fenomenologische model
  • het sociaal-constructivistische model

Het is niet mijn bedoeling om zes filosofische verhandelingen te houden, maar ik wil graag laten zien dat iemands kijk op de psychische gezondheidszorg bepalend is voor zijn of haar handelen. Elke hulpverlener heeft een bepaalde visie. (Dat geldt zelfs voor degenen die denken dat ze alleen een therapeutische techniek hebben geleerd.)

Burston vroeg zich bij elk model af:

  • Welke factoren beïnvloeden het menselijke gedrag?
  • Komen psychische en gedragsproblemen voort uit het individu of de omgeving?
  • Hoe kijkt het model naar (psychische) ziekte en gezondheid?
  • In hoeverre is de patiënt verantwoordelijk voor zijn eigen problemen?

Als je het werk van David Smail vanuit deze vragen bekijkt, kun je zien dat hij het sociaal-constructivistische model aanhangt. Hij gelooft niet in het bestaan van psychische ziekten. Volgens hem zijn de problemen waar mensen mee worstelen voor een heel groot deel het gevolg van de cultuur en de maatschappelijke omstandigheden waarin ze verkeren. Vanwege die uitgangspunten denkt Smail als therapeut dat mensen zelf niet zoveel aan hun problemen kunnen doen. Ze zouden hun energie vooral moeten gebruiken om een positie te bereiken waarin ze meer macht hebben over hun omstandigheden. Een schooldiploma of een baan is dan waardevoller dan een inzichtgevende therapie

  1. het neurobiologische (medische model)

Dit model beschrijft gezondheid als afwezigheid van ziekte en (psychische) ziekte als een proces dat zich in het lichaam afspeelt. Aanhangers van het medische model in de psychiatrie hebben een heel uitgebreid diagnostisch handboek geschreven. Het staat vol criteria waarmee je kunt vaststellen welke ziekte iemand heeft. Ze vragen zich voortdurend af in hoeverre iemands gedrag (of beleving) afwijkt van het normale. Als veel psychiaters van mening zijn dat een bepaalde ziekte bestaat, komt hij in de DSM. (Zo’n beslissing heeft dus geen natuurwetenschappelijke basis.)

De behandeling bestaat meestal uit medicijnen, bijvoorbeeld om de werking van neurotransmitters te beïnvloeden. Ook schocktherapieDeep Brain Stimulation (DBS) en lobotomie passen in het medische model. Sommige onderzoekers zoeken de oorzaak van psychiatrische ziekten in onze genen en beschouwen een ziekte als schizofrenie als (deels) erfelijk.

Een belangrijk gevolg van de medische opvatting is dat de omgeving een zeer beperkte rol speelt bij psychische problemen. De oorzaak wordt niet gezocht in problematische gezinsverhoudingen, relaties of economische omstandigheden.

2. het behavioristische model

Dit model stelt dat impulsen van buitenaf ons gedrag bepalen. Radicaal behaviorisme kent geen criteria voor ziekte en gezondheid. We kunnen alleen praten over gewenst en ongewenst gedrag. Processen die zich in iemands hoofd afspelen zijn volgens deze theorie totaal irrelevant. Het gedrag wordt beïnvloed door te straffen of te belonen. Een trainingsmethode daarvoor is operante conditionering.

Dit model lijkt vanuit psychologisch perspectief misschien simplistisch, maar het is de basis van de ABA-therapie voor autistische kinderen. Grondlegger Lovaas zag klassiek autistische kinderen als een “zwarte doos” zonder persoonlijkheid. Door hun gedrag (dat wil zeggen, de buitenkant) te veranderen zouden vanzelf ook innerlijke veranderingen tot stand komen.

3. het cognitieve model

Het cognitieve model heeft als uitgangspunt dat wat we denken bepalend is voor ons gevoel en ons gedrag. Goede denkstrategieën bevorderen de gezondheid, verbeteren relaties en zorgen daarom voor de best mogelijke leefomstandigheden. Gedachten zouden vatbaar zijn voor herkadering en verandering. En hoe weet je of iemand “ziek” of “gezond” is? We kunnen de volgende vragen stellen:

“Voel je je gelukkig? Kun je rationeel denken? Vertoon je onder verschillende omstandigheden passend gedrag?”

Dit model vormt de grondslag van Albert Ellis’ RET-therapie. Ook veel psychologen hanteren een cognitief model. Cognitieve gedragstherapie heeft als doel cliënten te helpen hun denkpatronen te veranderen. Het gaat dan niet zozeer om de vraag welke gedachte “waar” is, maar wat “helpt”.

Het cognitieve model past bijzonder goed in de huidige westerse cultuur. Het klinkt betaalbaar, praktisch en rationeel. Verzekeraars staan er positief tegenover en bij GGZ-instellingen zijn je gedachten vaak veel belangrijker dan wat je vroeger hebt meegemaakt.  Toch is die nadruk op gedachten als basis van gevoel en gedrag niet echt vanzelfsprekend. Beoefenaars van mindfulness vinden dat gedachten (en oordelen!) helemaal niet zo belangrijk zijn. Zij zien je gedachtenstroom als een voortdurend commentaar op je ervaring, gevoed vanuit het idee dat je de werkelijkheid in elke gewenste vorm kunt kneden. In feite is echter juist de ervaring woordeloos en essentieel.

4. het psychoanalytische model

Bij de psychoanalyse is het verleden bepalend voor wie we nu zijn. Ons denken en doen wordt beheerst door (onbewuste) gevoelens en wensen. Stoornissen in gedachten, gevoelens en gedrag zijn het gevolg van onderdrukte ervaringen, vaak uit de vroege kindertijd. Een groot aantal mechanismen zorgt ervoor dat wij niet doorzien wat er eigenlijk met ons aan de hand is. De interpretaties van een analyticus kunnen ons helpen om onszelf beter te leren kennen en om onze interne conflicten op te lossen. Emotionele conflicten kunnen hysterische neurosen veroorzaken die lijken op lichamelijke ziekten (blindheid, verlamming). Grondlegger Sigmund Freud schreef problemen toe aan een combinatie van aanleg en omgeving.

Het is een interessante vraag of er volgens de psychoanalytische theorie wel gezonde mensen bestaan. Zowel persoonlijke problemen als de wens om beter te functioneren kunnen aanleiding zijn om in psychoanalyse te gaan. Je kunt alleen analyticus worden als je zelf in (leer)therapie bent geweest.

Hoewel er na 100 jaar psychoanalyse in Nederland niet veel mensen meer zijn die jarenlang vijf keer per week een uur bij hun therapeut op de bank liggen, kan de invloed van begrippen als neurose,  afweermechanisme en de Freudiaanse verspreking nauwelijks worden overschat.

5. het existentieel-fenomenlogische model

Dit is het model dat Ronald Laing (daarover in een later blog meer) inspireerde. Burston verwijst naar een heel rijtje filosofen: Kierkegaard, Nietzsche, Husserl, Heidegger, Buber, Marcel, Sartre, Merleau-Ponty en Levinas. De nadruk ligt hier op de persoonlijke ervaring. Die is veel belangrijker dan allerlei theoretische definities en begrippen. Dit model gaat uit van een een zoektocht naar betekenis, authenticiteit en transcendentie die universeel is. Psychische problemen hebben op z’n minst een existentiële  component, bijvoorbeeld een ervaring van vervreemding.

De persoonlijke ervaring is niet iets op een objectieve manier kan worden onderzocht. Ze ontstaat altijd tussen “ik” en “ander” en kan alleen binnen die context worden bekeken. De “ervaring” is iets uniek menselijks, een Gestalt die bestaat uit zintuiglijke waarnemingen, gedachten en herinneringen. Laing heeft zich aan het begin van zijn carrière verdiept in de gezinscommunicatie en de mogelijke invloed daarvan op problemen die door anderen als “psychose” en “schizofrenie” werden betiteld. Volgens zijn opvatting zijn deze toestanden niet onbegrijpelijk of oninvoelbaar. Een persoonlijke crisis zou binnen dit model ook een ontdekkingsreis en een verrijkende (spirituele) ervaring kunnen zijn.

“There is a marked or exclusive preference for qualitative over quantitative research methods, based on the conviction that our way of being-in-the-world, which includes choice, self-consciousness and the awareness of death, precludes the heavy-handed application of methods derived from the natural sciences […]” Daniel Burston in Wings of Madness, Harvard University Press, USA

Laings visie was bepalend voor de ontwikkeling van een experimentele woonvorm in Kingsley Hall. De kunstenares Mary Barnes maakte hier een langdurige periode van regressie door onder begeleiding van een psychoanalyticus. Kingsley Hall was geen groot succes, maar leidde later tot Loren Moshers Soteria, een toevluchtsoord voor mensen in een psychose in een vorm waar nu nog op allerlei plaatsen mee wordt geëxperimenteerd.

Enigszins verwant aan het existentieel-fenomenologische model is de humanistische filosofie, die als uitgangspunt heeft dat alle mensen ernaar streven hun emotionele, intellectuele en spirituele potentieel te realiseren. (Denk bijvoorbeeld aan de zelf-actualisatie van Abraham Maslow.)

6. het sociaal-constructivistische model

Zoals ik hierboven al schreef, kan David Smail als aanhanger van dit model worden gezien.  Burston maakt onderscheid tussen micro- en macroconstructivisten.

Microconstructivisten zijn van mening dat persoonlijke problemen interactief moeten worden benaderd. Zij zien ziekmakende communicatie en stoornissen in de gezinsstructuur en de sociale omgeving. De patiënt speelt in het gezin de rol van het zwarte schaap, niet omdat hij ziek is maar omdat de anderen hem verantwoordelijk maken voor alle problemen. Bij de therapie zal dan ook het hele gezin moeten worden betrokken.

Macroconstructivisten zien de oorzaken van persoonlijke problemen in economische ongelijkheid, politieke invloeden, racisme en cultuur. In deze theorie is alles terug te voeren op machtsongelijkheid. Volgens dit model heeft de maatschappij er belang bij om sommige mensen “schizofreen” te noemen. Het is een manier om mensen die zich onaangepast gedragen op te sluiten en onschadelijk te maken. (Denk bijvoorbeeld aan Thomas Szasz.) De problemen in gezinnen weerspiegelen hier slechts de ongelijke machtsverhoudingen in de maatschappij. Door de hele maatschappij om te vormen tot een klassenloze samenleving kunnen persoonlijke problemen en masse worden opgelost.

In de praktijk zijn veel hulpverleners niet voor 100% verbonden met één van deze modellen. Het is wel belangrijk om je te realiseren dat een hulpverlener psychische problemen vanuit een bepaald perspectief bekijkt. Dat levert inzichten op, maar ook oogkleppen. De mogelijke oplossingen en de therapeutische technieken zijn afhankelijk van het gehanteerde perspectief. Het zou kunnen zijn dat je als cliënt hele andere opvattingen en verwachtingen hebt. Aandacht voor iemands mensbeeld kan een manier zijn om dat bespreekbaar te maken. In de GGZ van de toekomst zou volgens mij veel meer keuzevrijheid moeten zijn. Zolang geen van de modellen een gedegen wetenschappelijke fundering heeft, zijn ze in principe allemaal evenveel waard.

Waarom therapie niet werkt

David Smail was een Engelse filosoof en psycholoog. Hij heeft een aantal boeken geschreven, waarin hij de heilige huisjes van de psychotherapie stapsgewijs afbreekt. Volgens Smail draait het in de psychologie om motivatie: motivatie is de motor van ons gedrag. Als je in therapie gaat, zal de psycholoog proberen jou te motiveren om je gedrag te veranderen. Je motivatie wordt echter beïnvloed door krachten van buitenaf en door je eigen mogelijkheden. Volgens Smail worden psychische problemen vooral veroorzaakt door krachten van buitenaf: omstandigheden waar we zelf nauwelijks invloed op hebben.

De inzichten van Smail passen absoluut niet in de heersende cultuur. Hulpverleners zijn over het algemeen geen (filosofische) denkers, maar doeners. Ze willen aanpakken en resultaten bereiken. Wat Smail beschrijft is geen evidence based medicine, maar het resultaat van origineel denkwerk en jarenlange gesprekken met mensen in de problemen.

Psychologen en sociaal werkers hebben geleerd om de oorzaak van problemen binnenin mensen te zien. De onuitgesproken gedachte daarachter is dat je aan de wereld niet zoveel kunt doen. Je kunt alleen jezelf veranderen. Dat heeft een bloeiende zelfhulpindustrie opgeleverd, maar klopt het eigenlijk wel?

De oorsprong van het probleem

Als iemand hulp zoekt zal de hulpverlener de problemen beoordelen. Misschien ben je somber omdat je contract niet is verlengd. Dat is begrijpelijk en invoelbaar. Maar veel mensen die hulp zoeken kunnen niet goed uitleggen wat hun probleem is. Misschien word je dagelijks overvallen door huilbuien en kun je ’s morgens niet uit bed komen. Je partner heeft ook al gevraagd wat er is en je hebt helemaal geen idee. Je zit in een zwart gat, zonder begin en zonder einde. In dat geval noemt de deskundige je probleem een klinische depressie.

Het verschil is, dat het gedrag nu niet invoelbaar is. Het verdriet lijkt extreem, de oorzaak is onbekend; dan denkt de professionele hulpverlener aan een lichamelijke ziekte. De depressie is nu het gevolg van een onbekend biologisch mechanisme. De mogelijke oorzaken zijn niet meer relevant.

“Nee,” zegt Smail. “Als iemand niet weet wat de oorzaak is, ligt die oorzaak (deels) achter de machtshorizon. Je kunt er nog steeds naar zoeken.”

Mogelijke oorzaken

Een depressie wordt veroorzaakt door een heleboel factoren. Sommige kun je zelf herkennen, andere niet:

  • gebeurtenissen uit iemands vroege kindertijd

    Je hebt allerlei vage angstgevoelens die je niet onder woorden kunt brengen. Die zijn mogelijk ontstaan in een periode waarin je nog niet kon praten, zodat je letterlijk geen woorden kunt geven aan je gevoel.

  • culturele omstandigheden

    Je leeft in een cultuur waarin je leert dat je sociale en economische omstandigheden volledig afhankelijk zijn van je eigen inzet. “Succes is een keuze” – maar bij jou lukt dat niet.

  • sociale omstandigheden

    Je bent opgegroeid in een gezin waar het vanzelfsprekend was dat jij voor je jongere broertjes en zusjes zorgde. Of misschien zelfs voor je ouders. Nu heb je een partner die hetzelfde van je verwacht. Je hebt niet geleerd om aandacht op te eisen voor jezelf. Die gedachte komt niet eens bij je op. Alleen als je lichamelijk ziek bent, kun je heel even ontsnappen aan een eindeloze reeks verplichtingen.

  • economische omstandigheden

    Je durft je niet ziek te melden, want als je tijdelijke contract niet verlengd wordt, kom je in de bijstand terecht. Je gaat niet naar de huisarts, want als hij je doorverwijst moet je ‘eigen risico’ betalen en dat geld heb je niet. Je kunt ’s nachts niet slapen, want je gezin zit in de schulden.

Wat gebeurt er met al deze factoren in de spreekkamer van de hulpverlener? Vrijwel niets. De therapeut doet haar best om jou inzicht te geven in je situatie. Dat inzicht is natuurlijk niet neutraal. Het is gebaseerd op een medisch of gedragspsychologisch model dat onderdeel is van de westerse cultuur van dit moment. Smail erkent dat, maar zegt dat de persoonlijkheid van de therapeut de belangrijkste succesfactor is. (En als de uitgangspunten van psychotherapie niet kloppen, misschien zelfs de enige. De therapeut heeft dan alleen waarde als luisteraar, of in het beste geval als bemoedigende vriend of vriendin.) Dat is een populaire opvatting, maar ik ben het er niet mee eens. Volgens mij kan het heel waardevol zijn om je te verdiepen in de psychologische stroming waar je hulpverlener uit voortkomt.

Dus je zit nog steeds in de spreekkamer met je depressie. Jullie hebben gepraat over je kindertijd, je relatie, je gevoelens van schuld en schaamte. Daarna heb je bedacht dat je leven er anders uit zou kunnen zien. Je wilt voortaan tijd voor jezelf, om je batterijen op te laden. Als eerste stap ga je op yoga. Je hoopt dat je op die manier je lichamelijke grenzen leert kennen, zodat je niet door blijft lopen tot het echt niet meer gaat. Er is dus inzicht en er is een plan. Het werk van de therapeut is gedaan. Probleem opgelost.

Maar juist op dat punt komt de cliënt  niet verder. Ze wil veranderen, ze heeft een concreet idee hoe dat moet, maar ze verandert niet. Op weg naar haar eerste yogales keert ze om, fietst naar huis en kruipt onder de dekens. “Gebrek aan wilskracht,” denkt de therapeut. Zij ziet geen reden waarom de cliënt afhaakte. En dat is volgens Smail de grootste misvatting op het gebied van therapie.

“Mensen in deze situatie willen wel veranderen, maar het ontbreekt ze aan macht.” David Smail “The nature of unhappiness”, Robinson, Londen, 2001

Psychische problemen zijn geen bijzondere problemen

Smail zegt dus dat de klinische depressie niet bestaat. Problemen bevinden zich op een continuüm. Aan de ene kant vinden we zaken die bespreekbaar en hanteerbaar zijn, aan de andere kant weet de cliënt niet wat hem mankeert en kan hij ook nauwelijks zeggen wat hij voelt. Hij heeft angstaanvallen, zelfmoordneigingen of denkt dat hij op dit moment een hartaanval krijgt. Allemaal invoelbaar en verklaarbaar. Het probleem is, dat er machtsfactoren zijn waar we op geen enkele manier iets aan kunnen doen.

Als je oordeelt dat de cliënt “inadequaat” is (dat het hem of haar aan talent of aan wilskracht ontbreekt) plak je een moreel oordeel op de situatie. De cliënt  heeft er nu nog een probleem bij. Zijn ziekte is klinisch, dus per definitie onbegrijpelijk, maar het is wel zijn eigen schuld dat hij niet beter wordt. Het voordeel is dat de beperkingen van de therapeut niet ter sprake komen. De magie van de hulpverlening blijft onaangetast. Het nadeel is, dat de hulp niet helpt.

David Smail heeft een aantal boeken geschreven. Ze zijn helaas niet in het Nederlands vertaald. Ik heb “The nature of unhappiness” gelezen, een heruitgave van “The origins of unhappiness” en “How to survive without psychotherapy”. Het eerste boek is wat meer theoretisch van opzet, maar beide zijn goed leesbaar en je hoeft geen psycholoog of filosoof te zijn om te begrijpen wat Smail wil zeggen. Als je wel filosoof bent, zou je misschien willen dat hij zijn idee: “Wilskracht bestaat niet” wat verder uitwerkt. Het effect van psychotherapie is beperkt als je die in het felle licht van Smails kritiek bekijkt, maar voor mensen met problemen zou het een groot verschil kunnen maken als ze zicht krijgen op de vele oorzaken van hun pijn. Het is belangrijk om te weten wat in je macht ligt (misschien meer dan je denkt!) en wat niet. We kunnen volgens Smail het hele plaatje niet zien, maar dat wil niet zeggen dat we het onderzoek moeten opgeven.