Waarom therapie niet werkt

David Smail was een Engelse filosoof en psycholoog. Hij heeft een aantal boeken geschreven, waarin hij de heilige huisjes van de psychotherapie stapsgewijs afbreekt. Volgens Smail draait het in de psychologie om motivatie: motivatie is de motor van ons gedrag. Als je in therapie gaat, zal de psycholoog proberen jou te motiveren om je gedrag te veranderen. Je motivatie wordt echter beïnvloed door krachten van buitenaf en door je eigen mogelijkheden. Volgens Smail worden psychische problemen vooral veroorzaakt door krachten van buitenaf: omstandigheden waar we zelf nauwelijks invloed op hebben.

De inzichten van Smail passen absoluut niet in de heersende cultuur. Hulpverleners zijn over het algemeen geen (filosofische) denkers, maar doeners. Ze willen aanpakken en resultaten bereiken. Wat Smail beschrijft is geen evidence based medicine, maar het resultaat van origineel denkwerk en jarenlange gesprekken met mensen in de problemen.

Psychologen en sociaal werkers hebben geleerd om de oorzaak van problemen binnenin mensen te zien. De onuitgesproken gedachte daarachter is dat je aan de wereld niet zoveel kunt doen. Je kunt alleen jezelf veranderen. Dat heeft een bloeiende zelfhulpindustrie opgeleverd, maar klopt het eigenlijk wel?

De oorsprong van het probleem

Als iemand hulp zoekt zal de hulpverlener de problemen beoordelen. Misschien ben je somber omdat je contract niet is verlengd. Dat is begrijpelijk en invoelbaar. Maar veel mensen die hulp zoeken kunnen niet goed uitleggen wat hun probleem is. Misschien word je dagelijks overvallen door huilbuien en kun je ’s morgens niet uit bed komen. Je partner heeft ook al gevraagd wat er is en je hebt helemaal geen idee. Je zit in een zwart gat, zonder begin en zonder einde. In dat geval noemt de deskundige je probleem een klinische depressie.

Het verschil is, dat het gedrag nu niet invoelbaar is. Het verdriet lijkt extreem, de oorzaak is onbekend; dan denkt de professionele hulpverlener aan een lichamelijke ziekte. De depressie is nu het gevolg van een onbekend biologisch mechanisme. De mogelijke oorzaken zijn niet meer relevant.

“Nee,” zegt Smail. “Als iemand niet weet wat de oorzaak is, ligt die oorzaak (deels) achter de machtshorizon. Je kunt er nog steeds naar zoeken.”

Mogelijke oorzaken

Een depressie wordt veroorzaakt door een heleboel factoren. Sommige kun je zelf herkennen, andere niet:

• gebeurtenissen uit iemands vroege kindertijd

  Je hebt allerlei vage angstgevoelens die je niet onder woorden kunt brengen. Die zijn mogelijk ontstaan in een periode waarin je nog niet kon praten, zodat je letterlijk geen woorden kunt geven aan je gevoel.

• culturele omstandigheden

  Je leeft in een cultuur waarin je leert dat je sociale en economische omstandigheden volledig afhankelijk zijn van je eigen inzet. “Succes is een keuze” – maar bij jou lukt dat niet.

• sociale omstandigheden

  Je bent opgegroeid in een gezin waar het vanzelfsprekend was dat jij voor je jongere broertjes en zusjes zorgde. Of misschien zelfs voor je ouders. Nu heb je een partner die hetzelfde van je verwacht. Je hebt niet geleerd om aandacht op te eisen voor jezelf. Die gedachte komt niet eens bij je op. Alleen als je lichamelijk ziek bent, kun je heel even ontsnappen aan een eindeloze reeks verplichtingen.

• economische omstandigheden

  Je durft je niet ziek te melden, want als je tijdelijke contract niet verlengd wordt, kom je in de bijstand terecht. Je gaat niet naar de huisarts, want als hij je doorverwijst moet je ‘eigen risico’ betalen en dat geld heb je niet. Je kunt ’s nachts niet slapen, want je gezin zit in de schulden.

Wat gebeurt er met al deze factoren in de spreekkamer van de hulpverlener? Vrijwel niets. De therapeut doet haar best om jou inzicht te geven in je situatie. Dat inzicht is natuurlijk niet neutraal. Het is gebaseerd op een medisch of gedragspsychologisch model dat onderdeel is van de westerse cultuur van dit moment. Smail erkent dat, maar zegt dat de persoonlijkheid van de therapeut de belangrijkste succesfactor is. (En als de uitgangspunten van psychotherapie niet kloppen, misschien zelfs de enige. De therapeut heeft dan alleen waarde als luisteraar, of in het beste geval als bemoedigende vriend of vriendin.) Dat is een populaire opvatting, maar ik ben het er niet mee eens. Volgens mij kan het heel waardevol zijn om je te verdiepen in de psychologische stroming waar je hulpverlener uit voortkomt.

Dus je zit nog steeds in de spreekkamer met je depressie. Jullie hebben gepraat over je kindertijd, je relatie, je gevoelens van schuld en schaamte. Daarna heb je bedacht dat je leven er anders uit zou kunnen zien. Je wilt voortaan tijd voor jezelf, om je batterijen op te laden. Als eerste stap ga je op yoga. Je hoopt dat je op die manier je lichamelijke grenzen leert kennen, zodat je niet door blijft lopen tot het echt niet meer gaat. Er is dus inzicht en er is een plan. Het werk van de therapeut is gedaan. Probleem opgelost.

Maar juist op dat punt komt de cliënt  niet verder. Ze wil veranderen, ze heeft een concreet idee hoe dat moet, maar ze verandert niet. Op weg naar haar eerste yogales keert ze om, fietst naar huis en kruipt onder de dekens. “Gebrek aan wilskracht,” denkt de therapeut. Zij ziet geen reden waarom de cliënt afhaakte. En dat is volgens Smail de grootste misvatting op het gebied van therapie.

“Mensen in deze situatie willen wel veranderen, maar het ontbreekt ze aan macht.” David Smail “The nature of unhappiness”, Robinson, Londen, 2001

Psychische problemen zijn geen bijzondere problemen

Smail zegt dus dat de klinische depressie niet bestaat. Problemen bevinden zich op een continuüm. Aan de ene kant vinden we zaken die bespreekbaar en hanteerbaar zijn, aan de andere kant weet de cliënt niet wat hem mankeert en kan hij ook nauwelijks zeggen wat hij voelt. Hij heeft angstaanvallen, zelfmoordneigingen of denkt dat hij op dit moment een hartaanval krijgt. Allemaal invoelbaar en verklaarbaar. Het probleem is, dat er machtsfactoren zijn waar we op geen enkele manier iets aan kunnen doen.

Als je oordeelt dat de cliënt “inadequaat” is (dat het hem of haar aan talent of aan wilskracht ontbreekt) plak je een moreel oordeel op de situatie. De cliënt  heeft er nu nog een probleem bij. Zijn ziekte is klinisch, dus per definitie onbegrijpelijk, maar het is wel zijn eigen schuld dat hij niet beter wordt. Het voordeel is dat de beperkingen van de therapeut niet ter sprake komen. De magie van de hulpverlening blijft onaangetast. Het nadeel is, dat de hulp niet helpt.

David Smail heeft een aantal boeken geschreven. Ze zijn helaas niet in het Nederlands vertaald. Ik heb “The nature of unhappiness” gelezen, een heruitgave van “The origins of unhappiness” en “How to survive without psychotherapy”. Het eerste boek is wat meer theoretisch van opzet, maar beide zijn goed leesbaar en je hoeft geen psycholoog of filosoof te zijn om te begrijpen wat Smail wil zeggen. Als je wel filosoof bent, zou je misschien willen dat hij zijn idee: “Wilskracht bestaat niet” wat verder uitwerkt. Het effect van psychotherapie is beperkt als je die in het felle licht van Smails kritiek bekijkt, maar voor mensen met problemen zou het een groot verschil kunnen maken als ze zicht krijgen op de vele oorzaken van hun pijn. Het is belangrijk om te weten wat in je macht ligt (misschien meer dan je denkt!) en wat niet. We kunnen volgens Smail het hele plaatje niet zien, maar dat wil niet zeggen dat we het onderzoek moeten opgeven.