Maand: augustus 2016

Filosofie als therapie?

Misschien was dat zijn eerste fout: Lou Marinoff wilde filosofie verkopen aan de massa. Hij deed dat in de vorm van een zelfhulpboek. In 1999 verscheen “Geen Pillen Maar Plato!“. Zoals elk ander zelfhulpboek biedt het een waaier aan succesverhalen en een eenvoudige methode: PEACE. Lou Marinoff noemt filosofen, zenmeesters, kerkvaders en de I Ching als mogelijke inspiratiebronnen. De filosofische counselor is echter geen omgevallen boekenkast. Hij analyseert het probleem en biedt inzichten waar de cliënt over na kan denken, vaak in de vorm van bibliotherapie. De filosoof geeft geen antwoorden. Die moet je zelf ontdekken.

Bij dit type filosofische counseling gaat de cliënt door vijf fasen:

  1. Probleemherkenning
  2. Expressie van emoties
  3. Analyseren van opties
  4. Contemplatie
  5. Evenwicht

Marinoff stelt dat de eerste drie fasen in elke vorm van psychotherapie aan de orde komen. Veel cliënten kunnen hun probleem prima beschrijven en analyseren, maar na fase 3 lopen ze vast. De meerwaarde van de filosofische counseling zit in fase 4. De filosoof helpt de cliënt bij de contemplatie. Dat is een verwarrende term. Marinoff doelt op beschouwing, maar inmiddels betekent contemplatie eerder een religieuze vorm van meditatie dan de systematische denkkracht die je van een filosoof verwacht.

Ik geef een uitgeklede casus om te laten zien wat er nu eigenlijk gebeurt in fase 4.

  1. Probleem: Ik heb het niet naar mijn zin op mijn werk.
  2. Emoties: Daar word ik verdrietig en boos van. Ik heb last van stress. Het maakt me ook onzeker.
  3. Analyse: Ik wil dit niet meer. Mogelijke oplossingen: Ik kan yogalessen nemen of citalopram gaan slikken of mijn baan opgeven.

Veel mensen blijven op dit punt steken. Als ik mijn baan opgeef, waar moet ik dan van leven? Ik heb helemaal geen tijd voor yoga en over citalopram hoor je veel enge verhalen. Alle oplossingen die ik kan bedenken brengen hun eigen problemen met zich mee. Rustig nadenken is ook al niet makkelijk vanwege de stress, de vermoeidheid en de emoties. Zo leidt een probleem vaak tot een kokervisie.

In de contemplatiefase zet de filosoof de ramen wijdopen. Hij plaatst het probleem in een groter kader. Als ik ben opgegroeid met het bijbelse ‘wie niet werkt, zal ook niet eten’ pareert de counselor dat met Nietzsche’s ‘wie niet driekwart van zijn dag ter vrije besteding heeft, is een slaaf’. Dit maakt de weg vrij voor andersoortige oplossingen. Waarom werk ik eigenlijk zo hard? Hoe ben ik in deze baan terechtgekomen? Wat zou ik liever willen doen?

In een typisch zelfhulpboek besluit de vergadertijger dat ze voortaan Nepalese momo’s wil verkopen vanuit een kleurrijk busje dat ze elke middagpauze voor het glanzende kantoor van haar vorige werkgever parkeert. Zo wordt het gewenste nieuwe evenwicht bereikt.

Maar is dit filosofische counseling? Een recensent op bol.com omschrijft het als provocatieve coaching of een vorm van cognitieve therapie met een filosofisch sausje. De kritiek van filosofisch counselor Schlomit C. Schuster gaat nog veel verder. Hij vraagt zich af wat Marinoff gedaan heeft met het werk van de eerste filosofische counselor, Gerd B. Achenbach. Daarover meer in een volgend artikel.

Advertenties

Vage klachten

Mijn gedachten draaien rondjes om de thema’s ziekte en gezondheid. Gisteren las ik het verhaal van Sally Macgregor, die na het afbouwen van Zyprexa allerlei neurologische klachten kreeg. Doofheid in haar linkeroor, evenwichtsproblemen, bewegende-tenen-en-kramp in haar voet. Ze viel. In het ziekenhuis werd een MRI-scan gemaakt. Daarop was littekenweefsel te zien in de temporaalkwab en de sporen van twee beroertes.

“Om redenen die ik niet begrijp, schreven de neurologen mijn ernstige evenwichtsproblemen niet to aan de beroerte in mijn cerebellum. Ze hielden vol dat ik een probleem van het binnenoor had, hoewel ik niet misselijk of draaierig was. […] Het was alleen zo dat de wereld op en neer bewoog, of heftig voor- en achterwaarts als ik opstond, rechtop ging zitten of mijn hoofd bewoog. Als ik tegen een muur aanleunde, voelde ik me alsof de muur me heen- en terugduwde. Als ik mijn ogen dichtdeed, viel ik om.”

Sally Macgregor, Afkicken van Olanzapine, RxISK

In oudere patiënten is het gebruik van antipsychotica (o.a. olanzapine) in verband gebracht met een verdrievoudigde kans op beroerte. Maar dat was niet Sally’s grootste probleem:

Haar neurologische klachten pasten niet in een bestaand syndroom en werden onder de noemer functionele neurologische stoornis gebracht. Dat is een rijtje moeilijke woorden dat zoveel betekent als: “(we weten het niet, dus) het zal wel psychisch zijn”.

Sally Macgregor heeft werkelijk een talent om haar ervaringen onder woorden te brengen. Honderd jaar geleden zouden zulke specifieke omschrijvingen de droom van elke neuroloog zijn geweest. (Toen was het verhaal van de patiënt de enige manier om in iemands hoofd te kijken.) Nu voelt ze zich na elk doktersbezoek afgewezen. Ze heeft aantoonbare hersenschade, mogelijk als gevolg van medicijngebruik. Als dat zo is zijn haar klachten iatrogeen, wat een reden te meer zou moeten zijn om haar ervaringen serieus te nemen. Wat gaat hier mis? En waarom gebeurt dat zo vaak?

De diagnose “functional neurological symptom disorder” giet een psychologisch sausje over een verhaal dat voor honderd procent lichamelijk is. En het verklaart verder niets, maar maakt het wel extra moeilijk om bijvoorbeeld een verwijzing voor een gespecialiseerde fysiotherapeut te krijgen.

“In veel opzichten is mijn leven nu meer beperkt dan toen ik nog versuft was door de medicijnen. Wat erger is: ik besef mijn beperkingen nu veel meer en voel me daardoor erg gefrustreerd.” Sally Macgregor, zie hierboven

Macgregor vindt het niet voldoende om haar verhaal te delen met mensen die haar ervaringen herkennen. Ze wil niet zeuren over medicijnen in een veilig kringetje van gelijkgestemden. Maar het lukt haar niet om mensen buiten die groep, los van het internet, te interesseren voor haar verhaal. RxISK is een website waar bijwerkingen van medicijnen op een serieuze manier worden geïnventariseerd. De tragiek is dat mensen daar pas terecht komen als dingen heel erg misgaan.

En er is nog iets: Het verhaal van Sally is lang, helder en zeer gedetailleerd. Ze wil mensen waarschuwen, maar ze wil vooral dat de buitenwereld deze verhalen hoort. Haar huisarts reageerde lauw op nieuwe informatie over bijwerkingen. En de eerste reactie onder haar verhaal begint als volgt:

“Een droevig en problematisch geval. Wat minder duidelijk blijkt, is de rol van een ontwenningssyndroom in Sally’s klachten. […]” reacties

Sally’s verhaal geldt als anekdotisch bewijs. Volgens sceptici kan dat hooguit een aanleiding zijn voor onderzoek, maar mag je er geen conclusies uit trekken. Een deskundige op het gebied van medicijnonderzoek,  Peter Gøtzsche, zegt dat veel onderzoek de toets van de wetenschappelijke kritiek niet kan doorstaan. Sally zit dus gevangen in een vicieuze cirkel. Ze heeft geen aanvaardbaar bewijs, behalve haar eigen ervaringen. En juist hier gaat het mis: bij het luisteren naar het verhaal van de patiënt. Er is niet genoeg aandacht voor de lichamelijke klachten van mensen met psychische problemen (of een verleden in de psychiatrie). Het inventariseren van klachten zou ons meer kunnen vertellen over de (bij)werkingen van medicijnen. Naturalistisch onderzoek op de lange termijn is dringend gewenst. Maar we kunnen vandaag al beginnen om beter te luisteren. Dit stuk is een pleidooi voor nieuwsgierigheid, zowel in als buiten de spreekkamer.

Gekte als excuus voor geweld

Een dode en vier gewonden bij een aanslag in Londen, gisteravond. Als we de reacties lezen lijkt het of er twee partijen zijn ontstaan. De eerste groep bagatelliseert terroristische motieven door te wijzen naar de psychische problemen van de dader, zoals Kevin Hurley, een voormalige terreurbestrijder bij de Londense politie:

“Allereerst: deze tragische gebeurtenis had elke dag kunnen gebeuren, in elke straat van onze steden, want er zijn zat geestelijk gestoorde mensen die in een ziekenhuis zouden moeten worden opgenomen en die gewoon rondlopen. Dit is niet ongewoon. We zouden niet te snel conclusies moeten trekken en zeggen dat dit terrorisme-gerelateerd is.” bbc news website, (mijn cursivering)

De tweede groep vindt dat de geestelijke problemen van de daders de aandacht afleiden van onderliggende terroristische motieven. Opvallend genoeg vind je deze mening vooral in de reacties onder de berichten. De geciteerde professionals zijn meestal mensen die de psychische gezondheid van de dader(s) als doorslaggevende factor zien.

Op basis van het eerste onderzoek noemt de politie de geestelijke gezondheid van de verdachte „een significante factor” Metro nieuws

Kevin Hurley is niet de enige die denkt dat zo’n aanval, gericht op burgers, op elk moment kan plaatsvinden in elke stad. De dreiging wordt overal gevoeld. Maar wat bedreigt ons nu precies? Gaat dit om acties met een duidelijk doel of om onbegrijpelijk gedrag (hier gebruikt als definitie van een geestelijke stoornis)?

Ik weet niet wat het motief was van de dader in Londen. Ik heb deze aanslag gekozen omdat daar nog geen duidelijkheid over is. Maar als ik lees dat we gestoorde mensen gewoon veel vaker moeten opsluiten heb ik daar wèl een mening over. Mijn mening is dat preventief opsluiten niet helpt.

Gek zijn of gek doen?

Psychiater Jules Tielens heeft lang met psychotische mensen gewerkt, op straat, in Amsterdam. Precies het soort mensen met een geestelijke stoornis (en vaak nog een heleboel andere problemen) dat in verband gebracht wordt met overlast en agressie op straat. Hij pleit ervoor dat we onderscheid maken tussen mensen die gek zijn en mensen die gek doen. Het is niet makkelijk om erachter te komen met wie je te maken hebt. Je moet een vertrouwensbasis te creëren waarin een gesprek over problemen, ideeën en motieven mogelijk wordt.

“Wat is uw hulpvraag?”
“Dat jullie opflikkeren, dat is mijn hulpvraag!”
Jules Tielens in het Parool

De vraag naar het motief van de dader kan dus niet gemakkelijk worden beantwoord.

Het verband tussen psychische problemen en agressie

Zijn psychische problemen en agressie synoniem, staan ze met elkaar in verband of is er een incidentele connectie?
Vraag uit een lang artikel over geestelijke gezondheidszorg en agressie van het NIH.

Er zijn criminelen met een psychische stoornis, mensen met psychische problemen die slecht om kunnen gaan met frustraties en teleurstellingen, mensen die door hun leefomstandigheden (bijvoorbeeld dakloosheid) veel vaker te maken hebben met geweld, mensen die door geweld voordeel behalen (geld, goederen, aanzien in een groep), mensen die geweld plegen onder invloed van alcohol, drugs of medicijnen. Er zijn ook mensen die slachtoffer zijn van mishandeling in de thuissituatie (aangeleerd geweld) en mensen die meegezogen worden in het geweld van anderen, zowel door oorlog, propaganda als in het voetbalstadion.

Volgens de Australische psychiater Niall McLaren maakt de biologische psychiatrie een fout door ziekteprocessen in de hersenen aan te wijzen als oorzaak van afwijkend gedrag. Elke vorm van gedrag vindt plaats onder bepaalde omstandigheden en kan tientallen oorzaken hebben. Een psychische aandoening is nooit een afdoende verklaring voor gedrag.

“Je moet wel ziek in je hoofd zijn om zoiets te doen,” denkt de krantenlezer.

De gevaarlijke gek uit de middenklasse

De Canadees David Carmichael had thuis nog een potje Seroxat liggen. Omdat het middel bij een eerdere depressie hielp, schreef hij zichzelf 40 milligram per dag voor toen hij opnieuw klachten kreeg. Deze keer werkten de pillen niet. Hij dacht aan zelfmoord, voelde zich onrustig, kon niet meer stilzitten. Hij verhoogde de dosis naar 60 milligram per dag. Zijn concentratie werd beter. Hij kon zonder emotie een plan maken om zijn eigen leven te beëindigen. Onderweg veranderde dat plan. Op 31 juli 2004 doodde hij zijn elfjarige zoon, Ian.

“Ik dacht dat Ian in de hel leefde, dat hij een permanente hersenbeschadiging had, dat hij mijn dochter zou vermoorden en mijn vrouw een geestelijke instorting zou bezorgen. Ik dacht dat hij andere kinderen pijn zou doen.” David Carmichaels website

David belde zelf de politie. Hij verwachtte dat hij levenslang zou worden opgesloten,maar dacht ook dat zijn familie begrip zou hebben voor zijn daad.

Zijn advocaat huurde een team van medische specialisten in om te bewijzen dat zijn psychose was veroorzaakt door zijn depressie. Een “depressie met psychotische kenmerken” is een veelvoorkomende diagnose uit de DSM. Na een opname in een forensische psychiatrische kliniek werd David Carmichael door de rechtbank in het Canadese London vrijgesproken. Hij was “vanwege een geestesziekte ontoerekeningsvatbaar.”

Carmichael was niet tevreden met die verklaring. Hij verweet zichzelf dat hij zonder overleg met een dokter had besloten om weer Seroxat te gaan gebruiken, maar hij denkt dat zijn moordzuchtige gedachten zijn veroorzaakt door het medicijn, niet door de ziekte. Of dat in zijn geval waar is, zullen we nooit weten, maar wie de termen “SSRI” “akathisia” en “agressie” intikt, ziet honderden gevallen van zelfmoord of moord, gepleegd door mensen die medicijnen tegen depressie gebruikten of er zonder af te bouwen mee waren gestopt.

Psychiater David Healy was de eerste die aantoonde dat fabrikanten van antidepressiva bepaalde bijwerkingen, waaronder pogingen tot zelfmoord, hadden verdoezeld. In een meta-analyse van onderzoek naar bijwerkingen van anti-depressiemedicijnen constateerden onderzoekers dat de gepubliceerde resultaten onbetrouwbaar zijn.

Voor David Carmichael zijn verschrikkelijke daad beging, was hij een goed functionerende vader van twee kinderen uit de middenklasse. Wat ook de oorzaak was: niemand had dit zien aankomen.

De spelregels van agressie en geweld

Als psychische problemen een reden zijn om mensen preventief op te sluiten, waar trekken we dan de grens?

“Elk complex probleem heeft een oplossing die simpel, helder en fout is.” H.L. Mencken

Als we geweld willen voorkomen, moeten we meer onderzoek doen naar de manier waarop ons gedrag tot stand komt. Waarschijnlijk wordt ons gedrag bepaald door ingewikkelde beslisprocessen in onze hersenen. Deze verlopen grotendeels buiten ons bewustzijn. We nemen alleen de top van de piramide waar. De processen worden beïnvloed door genetische aanleg (bijvoorbeeld onze aangeboren angst voor slangen), eerdere ervaringen, onze opvoeding (“Als je aanvallen wordt op het schoolplein, sla je erbovenop!”) onze overtuigingen (“Vrouwen moeten doen wat ik zeg, anders kunnen ze klappen krijgen.”) en hormonale processen (bijvoorbeeld de testosteroncyclus).

Onze persoonlijke spelregels liggen niet vast. Voortschrijdend inzicht in wat ons triggert en hoe we daarmee om willen gaan, kan tot gedragsverandering leiden. Ook de omstandigheden van mensen zijn niet onveranderlijk. Volgens psychiater Dirk de Wachter ontstaat er een kloof tussen winnaars en verliezers.

“De maatschappij raakt oververhit. Mensen vallen uit de boot.”
Dirk de Wachter, psychiater uit België.

Vanwege hun sociale omstandigheden en hun moeilijke positie op de arbeidsmarkt bevinden veel mensen met langdurige psychische problemen zich aan de verliezerskant, waar armoede, agressie en geweld veel vaker voorkomen dan in de rest van de maatschappij. Als we daar iets aan willen doen moeten we geduld hebben en tijd, geld en moeite investeren. Niet alleen de professionals, maar wij allemaal. Het zal nog veel moeilijker zijn dan het opsluiten of wegsturen van grote groepen mensen, maar het is de enige verstandige strategie.

Opsluiten helpt niet

Het kost je 31 dollar en 50 cent om het hele verhaal te lezen, maar de conclusie is voor iedereen toegankelijk. Een groot, Duits onderzoek heeft uitgewezen dat een opname op een gesloten afdeling de kans op zelfmoord niet verkleint.

“De gesloten deur versterkt bij patiënten de drang de vrijheid ter heroveren, weg te gaan zodra de kans zich voordoet en niet terug te keren.” Willen Schoonen in Trouw

Het gaat om een groot, naturalistisch onderzoek, waarin de cijfers van 145 ooo opnamen zijn vergeleken.

Een opname op een gesloten afdeling heeft geen zin als het hoofddoel is:

  • voorkomen dat de patiënt zelfmoord pleegt
  • voorkomen dat de patiënt wegloopt

Soms hebben we een groot onderzoek nodig om aan te tonen wat insiders al generaties lang weten: opsluiting en andere vormen van dwang maken mensen niet beter. De hulpverlener die zijn toevlucht neemt tot dwang, verliest het vertrouwen van de cliënt. Gesloten afdelingen en gedwongen medicatie versterken het gevoel van hulpeloosheid en hopeloosheid. Het is een interessante vraag hoezeer angst bij dit thema een rol speelt: de angst van de hulpverleners en de instellingsdirecteuren. De cliënt die niet verder wil leven stelt ons voor een fundamenteel probleem. Opsluiting is dé manier om die discussie uit de weg te gaan.

“Er was geen manier waarop ik de staf ervan kon overtuigen dat ik beschadigd werd door de gesloten deuren.”

Judi Chamberlin, On our own, Mind Publications 1977

De makkelijkste oplossing is om de ziekte de schuld te geven. Dood willen is op zichzelf een symptoom. Je mond houden over dergelijke gedachten is een teken van herstel. Praten over zelfmoord is het grootste taboe in de psychiatrie, hoewel veel individuele hulpverleners dat graag zouden willen veranderen.

In hun boek “De strijd voorbij” beschrijven Jeannette Croonen en Carine de Vries (Carine is inmiddels overleden) over de dood van hun kinderen. Tjeerd en Monique waren jarenlang in psychiatrische behandeling en wilden dood. Verzoeken om euthanasie werden niet gehonoreerd. De opnames maakten de situatie eerder erger dan beter. Monique trok op haar slaapkamer in de instelling een plastic zak over haar hoofd. Tjeerd ging rechtop voor de trein staan.

Via hun stichting Euthanasie in de psychiatrie hebben de twee moeders verhalen van tientallen mensen verzameld. Ze hebben voorlichting gegeven bij opleidingen voor hulpverleners en in instellingen voor psychiatrie.

“Ik denk dat veel hulpverleners vanuit hun eigen angsten reageren en daardoor de angst van hun cliënten alleen maar versterken. Ik wens de GGZ toe dat er meer hulpverleners cliënten vanuit vertrouwen gaan bejegenen.”

Een anonieme hulpverlener/ster aan het woord in “De strijd voorbij”, uitgeverij Libra & Libris, Veghel, 2010

Veel familieleden van mensen in een crisissituatie vragen om een gedwongen opname op een gesloten afdeling. Ze denken dat je mensen daarmee kunt beschermen, maar dat is dus niet waar.

Dit onderzoek is een uitstekende reden om alternatieve vormen van begeleiding te ontwikkelen:

“Mensen die hulp zoeken voor de problemen in hun leven hebben niets aan een systeem dat hun onmogelijkheden versterkt en hun talenten negeert. En ook niet aan de impliciete boodschap dat alleen incompetente mensen problemen hebben.”

Judi Chamberlin, On our Own, MIND Publications, 1977

Ze pleit voor alternatieve opvang in een sfeer van vriendschap en vertrouwen. Het is uiteindelijk niet de opdracht van de hulpverlening om de cliënt onder alle omstandigheden in leven te houden. Daarmee wil ik niet zeggen dat mensen die acuut in de war zijn (bijvoorbeeld onder invloed van medicijnen, drugs of ontwenning daarvan) geen bescherming nodig hebben.

Maar waarom zouden we niet proberen om die aan te bieden op een plek waar mensen willen blijven, zelfs als de deur gewoon open staat? Misschien werkt een combinatie van openheid en vertrouwen beter dan een professioneel klimaat, waar de dwangmiddelen altijd in het achterhoofd van zowel de hulpverlener als de cliënt zitten.

“Een therapeut die ik had wilde dat we onze voornamen gebruikten. Hij droeg een spijkerbroek en laarzen en tijdens onze gesprekken zat hij op de vloer. Dit maakte geen verschil: hij had nog steeds de macht over mijn leven. Dat we speelden dat we vrienden waren veranderde niets aan dat feit.”

Judi Chamberlin (zie hierboven)

Alleen echte open deuren kunnen het verschil maken. Een isoleercel die in een donker gangetje langzaam staat te verroesten is niet genoeg. We moeten de sleutels weggooien en luisteren naar het moeilijke verhaal van de cliënt, ook als die dood wil.