Waar bemoeit de zorg zich mee?

“Bemoeizorg” is een boek van psychiater Jules Tielens en klinisch psycholoog Maurits Verster. Het is bedoeld voor mensen uit de praktijk, die te maken hebben met de grote groep verwarde mensen om ons heen. De taal is helder, de voorgestelde handelwijze eenduidig en concreet. Beide schrijvers hebben jarenlange praktijkervaring.

Het hoofdstuk over medicijnen zou ik willen kopiëren en verspreiden onder alle hulpverleners die de visie van de behandelaar als uitgangspunt nemen. De schrijvers merken op dat de handelwijze rondom medicijngebruik de behandelrelatie kan maken of breken. Het uitgangspunt van bemoeizorg is, dat mensen die zelf niet denken dat ze zorg nodig hebben worden benaderd op een manier die hen ertoe verleidt dat te heroverwegen. Hoe doe je dat?

Uitgangspunt: start low, go slow

“Voor mij als dokter zijn de bijwerkingen vaker bepalend voor de keuze van het middel dan de werking.” Tielens en Verster, Bemoeizorg, uitgeverij De Tijdstroom, 2010

Er zijn mensen die ernstige tot levensgevaarlijke klachten ontwikkelen na een lage dosis antipsychotica. Andere mensen doen het bij een psychose goed op benzodiazepinen (en hebben misschien helemaal geen antipsychotica nodig!). Er zijn vooral ook veel chronische psychiatrische patiënten die zijn platgespoten, een overdosis hebben gekregen en van wie de klachten over bijwerkingen door eerdere behandelaars niet zijn gehoord.

“U mag niet stoppen met de pillen, hoor!”

Geen betutteling, dus. En als de cliënt zelf aan de dosis sleutelt of stopt, niet boos worden. Hulpverlening aan mensen met chronische psychiatrische problemen is een langdurig proces, waarin een vertrouwensrelatie wordt opgebouwd. Een starre houding op het gebied van medicijnen is de beste garantie om dat te laten mislukken.

Bespreek dus de klachten uitgebreid, ook om het juiste medicijn te kiezen. Beschrijf de voor- en nadelen van het middel eerlijk. Stel het voorschrijven van medicijnen uit tot de cliënt er vertrouwen in heeft.

“Ik heb er geen aandelen in.” Jules Tielens, Bemoeizorg, uitgeverij De Tijdstroom, 2010

Dat is een interessante opmerking, die me doet denken aan Dr Joseph Biederman, de Amerikaanse kinderpsychiater die met honderdduizenden dollars sponsorgeld bipolaire stoornissen ontdekte bij peuters, die vervolgens off-label  een combinatie van zware medicijnen kregen voorgeschreven. De vraag waar uw psychiater aandelen in heeft is dus zeker relevant.

Als de cliënt last heeft van bijwerkingen, moet de dokter bereikbaar zijn voor overleg. Hij moet de (soms paradoxale) bijwerkingen kennen. Niet de ziekte de schuld geven, bijvoorbeeld door apathie te beschouwen als een symptoom van schizofrenie. Er moet aandacht zijn voor de lichamelijke toestand. Dat is essentieel, maar in de praktijk niet bepaald vanzelfsprekend. En in het overleg is iedere medicatieverandering bespreekbaar. Wie besluit te stoppen krijgt advies om dat succesvol te doen.

Cliënt: “Ik ben gestopt met de medicijnen.”
Fout antwoord: “Dat lijkt me een slecht idee.”
Goed antwoord: “Welke redenen heeft u precies om de medicatie af te bouwen?”

Uit: Bemoeizorg (zie hierboven)

Dit soort concrete voorbeelden zijn onbetaalbaar. In meerdere hoofdstukken spat de praktijkervaring van de schrijvers van het papier (bijvoorbeeld ‘dubbeldiagnose’ en ‘verslaving’).

Er worden vastgeroeste ideeën op de helling gezet, zoals het dogma dat de verslaafde eerst moet afkicken, dat je jarenlang moet toewerken naar de droom van eigen woonruimte en werk, dat werk voor deze doelgroep bezigheidstherapie is, dat cliënten geen talenten (meer) hebben. Psychotherapie zou best eens kunnen helpen. Mindfulness ook.

Zwakke punten vind ik dat het boek uitgaat van het bestaande DSM-diagnosesysteem. Het is goed om met de cliënt te praten over de klachten die hij heeft, vanuit zijn beleving, maar wel jammer als hij daarna, om de kosten vergoed te krijgen, toch weer in de overvolle vergaarbak met chronisch psychiatrisch zieken wordt gestopt. Zelfs bij psychose, wat zonder definitieve uitspraken over aanleiding in de praktijk een werkbaar begrip kan zijn, verdient het aanbeveling om te beschrijven wat de cliënt voor bijzondere ervaringen heeft.

In de bemoeizorg is het werken met familie, andere hulpdiensten en niet-professionals normaal. Jargon leidt dan tot verwarring en is stigmatiserend. Het geeft het beroep van psychiater ook een onterechte schijn van wetenschappelijkheid.

Ook het ultrakorte hoofdstuk: ‘beroepsgeheim: – schending van’ vond ik niet overtuigend. De tekst is geschreven op de macho-toon die je wel vaker hoort van bemoeizorgers. Er zijn misschien situaties waarin de omgeving van een cliënt informatie nodig heeft, maar geef dan heldere voorbeelden. Als een psychiater besluit buiten de cliënt om te handelen of dwang en drang toe te passen heeft hij een goede basis nodig. Op dat moment wordt namelijk het hele uitgangspunt van het boek ondergraven.

Bemoeizorg gaat meestal over het dilemma tussen het recht van het individu en de angst/schade aan de omgeving. De psychiater is er in de eerste plaats als behandelaar van de cliënt, niet om de buren een goede nachtrust te bezorgen of de politie werk uit handen te nemen. De situatie waarin hij of zij besluit om zonder toestemming in het belang van de cliënt te handelen moet volkomen helder zijn. Ik denk ook, dat de cliënt op dat moment een andere vertegenwoordiger nodig heeft, die precies op de hoogte is van de wettelijke mogelijkheden, de achtergrond en de wensen van de cliënt. Het is onmogelijk om dwang toe te passen als normaal onderdeel van een vertrouwensrelatie. Die is op dat moment niet meer aanwezig. Je kunt niet tegelijk twee rollen spelen.

Er moeten meer vragen worden gesteld:

  • Waarom is dit nodig?
  • Waarom nu?
  • Wat is de minst ingrijpende oplossing
  • Houd ik rekening met wensen/trauma’s van de cliënt?
  • Wie kan de cliënt vertegenwoordigen (als die niet voor zichzelf kan spreken)
  • Hoe beperk ik de schade?
  • Wie moet hierbij betrokken worden en wie niet?

Een paar casussen waren hier zeker niet misplaatst. Ook een heldere uitleg van handelings(on)bekwaamheid zou goed zijn. Hoe constateer je dat precies?

“We hebben het achteraf uitgelegd en nooit klachten gekregen.” Bemoeizorg, (zie hierboven)

Kunnen we dat niet vooraf uitleggen? Bijvoorbeeld bij het opstellen van een noodplan, samen met de cliënt? Wie achteraf iets te horen krijgt, heeft geen inspraakmogelijkheid gehad.

Bemoeizorg is een goed boek. Hulpverleners kunnen er bruikbare informatie uithalen en het geeft een heldere aanzet tot het soort zorg dat bemoeizorg zou moeten zijn. Het roept vragen op die in een praktijkboek als dit niet kunnen worden beantwoord. Misschien kan iemand met veel praktijkervaring eens een sabbatical nemen en zich daarin verdiepen. De belangrijkste les: bemoeizorg vereist het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Daarin moet de cliënt steeds het doel en het uitgangspunt zijn. En: durf te dromen.

 

 

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s