Maand: mei 2016

Onverbeterlijk

Je wilt nu echt veranderen?
Volgens wetenschappelijk onderzoek heb je 90% kans dat het mislukt.

Gedragstherapeut en GZ-psycholoog Martin Appelo schreef een dun boekje dat een kast vol optimistisch zelfhulpgeleuter overbodig maakt. Je hoeft het natuurlijk niet te lezen! Mensen hebben een voorkeur voor informatie die hun bestaande ideeën bevestigt. (Confirmation bias wordt dat genoemd.) Auteurs van zelfhulpboeken weten dat. Ze vertellen je dat veranderen makkelijk is, dat het na een korte aanloopfase vanzelf gaat en dat je hun nieuwste boek kunt gebruiken om jezelf aan je haren uit het moeras van werk(loosheid) en mislukte relaties te trekken. Voorop dit boek staat geen blonde dame die door het lezen haar wilde frisheid heeft teruggevonden, integendeel:

Iemand ligt voorover op de bank, een arm hangt krachteloos naar beneden. Als hij kon praten en je zou vragen waarom hij er is, zei hij waarschijnlijk: ‘Ik weet het niet.’ En op de vraag wat de toekomst brengt, antwoordt hij: ‘We zien wel.’
Citaat uit: Martin Appelo, Waarom veranderen (meestal) mislukt, uitgeverij Boom 2014

Veranderen lukt niet omdat ons brein onze vijand is. De basis wordt gevormd door het reptielenbrein, waar onze gewoontes ingekerfd zijn en het limbisch systeem dat vooral wil wat goed voelt. De hoger gelegen neocortex probeert dat primitieve geweld te bestrijden met taal en door het scheppen van morele kaders voor ons gedrag, maar dat is slopend. Lang volhouden lukt dus niet.

Crisis

Als we enthousiast onze eerste stappen naar verandering hebben gezet, blijken gewoontes taaier dan gedacht. Gelukkig kunnen we anderen de schuld geven van onze mislukkingen en met dezelfde naïveteit een ander probleem aanpakken. Het boek beschrijft twee vicieuze cirkels die voor iedereen herkenbaar zijn.

Om te veranderen is meer nodig dan een spontaan voornemen. Ook de omgeving helpt vaak mee…in de verkeerde richting. Samen op de bank met een zak chips is nu eenmaal veel gezelliger dan een partner die boven de laptop de ene na de andere wortel wegwerkt.

In gevaarlijke omstandigheden doen mensen dingen die ze zelf nooit voor mogelijk hadden gehouden. Dan zijn dramatische veranderingen mogelijk. Volgens Appelo is ongezond eten en te weinig bewegen voor de meeste mensen lang niet gevaarlijk genoeg om ermee op te houden.

Formule voor succes

Net als in veel andere zelfhulpboeken heeft Appelo een formule voor succes:

dDelta = F(iD x D x iA)

Dat lijkt veel ingewikkelder dan het is, want deze formule is gebaseerd op de aloude tafel van nul:

1 x 0 = 0
13 x 0 x 57 x 24 = ook nul

Het maakt dus niet uit welke factor je op nul stelt, het eindresultaat is altijd hetzelfde.

Houd je van chips en heb je geen last van een paar extra kilo’s? Dan is je lijdensdruk nul. Er is geen innerlijke drang om te veranderen en je kunt als resultaat (na een paar enthousiaste dagen) ook nul verwachten.

In de laatste zes hoofdstukken wordt beschreven hoe de theorie uitpakt bij veelvoorkomende problemen. Ook de liefdevolle maar destructieve invloed van de helpende omgeving komt aan de orde.

“Waarom veranderen (meestal) mislukt” is een dun boekje; je leest het in een middagje uit en vanaf dat moment ga je heel veel tijd besparen. Denk maar eens aan alles waar je volgens de formule niet eens aan hoeft te beginnen!

Wees onverbeterlijk: ik kan het iedereen aanraden.

Advertenties

Waar bemoeit de zorg zich mee?

“Bemoeizorg” is een boek van psychiater Jules Tielens en klinisch psycholoog Maurits Verster. Het is bedoeld voor mensen uit de praktijk, die te maken hebben met de grote groep verwarde mensen om ons heen. De taal is helder, de voorgestelde handelwijze eenduidig en concreet. Beide schrijvers hebben jarenlange praktijkervaring.

Het hoofdstuk over medicijnen zou ik willen kopiëren en verspreiden onder alle hulpverleners die de visie van de behandelaar als uitgangspunt nemen. De schrijvers merken op dat de handelwijze rondom medicijngebruik de behandelrelatie kan maken of breken. Het uitgangspunt van bemoeizorg is, dat mensen die zelf niet denken dat ze zorg nodig hebben worden benaderd op een manier die hen ertoe verleidt dat te heroverwegen. Hoe doe je dat?

Uitgangspunt: start low, go slow

“Voor mij als dokter zijn de bijwerkingen vaker bepalend voor de keuze van het middel dan de werking.” Tielens en Verster, Bemoeizorg, uitgeverij De Tijdstroom, 2010

Er zijn mensen die ernstige tot levensgevaarlijke klachten ontwikkelen na een lage dosis antipsychotica. Andere mensen doen het bij een psychose goed op benzodiazepinen (en hebben misschien helemaal geen antipsychotica nodig!). Er zijn vooral ook veel chronische psychiatrische patiënten die zijn platgespoten, een overdosis hebben gekregen en van wie de klachten over bijwerkingen door eerdere behandelaars niet zijn gehoord.

“U mag niet stoppen met de pillen, hoor!”

Geen betutteling, dus. En als de cliënt zelf aan de dosis sleutelt of stopt, niet boos worden. Hulpverlening aan mensen met chronische psychiatrische problemen is een langdurig proces, waarin een vertrouwensrelatie wordt opgebouwd. Een starre houding op het gebied van medicijnen is de beste garantie om dat te laten mislukken.

Bespreek dus de klachten uitgebreid, ook om het juiste medicijn te kiezen. Beschrijf de voor- en nadelen van het middel eerlijk. Stel het voorschrijven van medicijnen uit tot de cliënt er vertrouwen in heeft.

“Ik heb er geen aandelen in.” Jules Tielens, Bemoeizorg, uitgeverij De Tijdstroom, 2010

Dat is een interessante opmerking, die me doet denken aan Dr Joseph Biederman, de Amerikaanse kinderpsychiater die met honderdduizenden dollars sponsorgeld bipolaire stoornissen ontdekte bij peuters, die vervolgens off-label  een combinatie van zware medicijnen kregen voorgeschreven. De vraag waar uw psychiater aandelen in heeft is dus zeker relevant.

Als de cliënt last heeft van bijwerkingen, moet de dokter bereikbaar zijn voor overleg. Hij moet de (soms paradoxale) bijwerkingen kennen. Niet de ziekte de schuld geven, bijvoorbeeld door apathie te beschouwen als een symptoom van schizofrenie. Er moet aandacht zijn voor de lichamelijke toestand. Dat is essentieel, maar in de praktijk niet bepaald vanzelfsprekend. En in het overleg is iedere medicatieverandering bespreekbaar. Wie besluit te stoppen krijgt advies om dat succesvol te doen.

Cliënt: “Ik ben gestopt met de medicijnen.”
Fout antwoord: “Dat lijkt me een slecht idee.”
Goed antwoord: “Welke redenen heeft u precies om de medicatie af te bouwen?”

Uit: Bemoeizorg (zie hierboven)

Dit soort concrete voorbeelden zijn onbetaalbaar. In meerdere hoofdstukken spat de praktijkervaring van de schrijvers van het papier (bijvoorbeeld ‘dubbeldiagnose’ en ‘verslaving’).

Er worden vastgeroeste ideeën op de helling gezet, zoals het dogma dat de verslaafde eerst moet afkicken, dat je jarenlang moet toewerken naar de droom van eigen woonruimte en werk, dat werk voor deze doelgroep bezigheidstherapie is, dat cliënten geen talenten (meer) hebben. Psychotherapie zou best eens kunnen helpen. Mindfulness ook.

Zwakke punten vind ik dat het boek uitgaat van het bestaande DSM-diagnosesysteem. Het is goed om met de cliënt te praten over de klachten die hij heeft, vanuit zijn beleving, maar wel jammer als hij daarna, om de kosten vergoed te krijgen, toch weer in de overvolle vergaarbak met chronisch psychiatrisch zieken wordt gestopt. Zelfs bij psychose, wat zonder definitieve uitspraken over aanleiding in de praktijk een werkbaar begrip kan zijn, verdient het aanbeveling om te beschrijven wat de cliënt voor bijzondere ervaringen heeft.

In de bemoeizorg is het werken met familie, andere hulpdiensten en niet-professionals normaal. Jargon leidt dan tot verwarring en is stigmatiserend. Het geeft het beroep van psychiater ook een onterechte schijn van wetenschappelijkheid.

Ook het ultrakorte hoofdstuk: ‘beroepsgeheim: – schending van’ vond ik niet overtuigend. De tekst is geschreven op de macho-toon die je wel vaker hoort van bemoeizorgers. Er zijn misschien situaties waarin de omgeving van een cliënt informatie nodig heeft, maar geef dan heldere voorbeelden. Als een psychiater besluit buiten de cliënt om te handelen of dwang en drang toe te passen heeft hij een goede basis nodig. Op dat moment wordt namelijk het hele uitgangspunt van het boek ondergraven.

Bemoeizorg gaat meestal over het dilemma tussen het recht van het individu en de angst/schade aan de omgeving. De psychiater is er in de eerste plaats als behandelaar van de cliënt, niet om de buren een goede nachtrust te bezorgen of de politie werk uit handen te nemen. De situatie waarin hij of zij besluit om zonder toestemming in het belang van de cliënt te handelen moet volkomen helder zijn. Ik denk ook, dat de cliënt op dat moment een andere vertegenwoordiger nodig heeft, die precies op de hoogte is van de wettelijke mogelijkheden, de achtergrond en de wensen van de cliënt. Het is onmogelijk om dwang toe te passen als normaal onderdeel van een vertrouwensrelatie. Die is op dat moment niet meer aanwezig. Je kunt niet tegelijk twee rollen spelen.

Er moeten meer vragen worden gesteld:

  • Waarom is dit nodig?
  • Waarom nu?
  • Wat is de minst ingrijpende oplossing
  • Houd ik rekening met wensen/trauma’s van de cliënt?
  • Wie kan de cliënt vertegenwoordigen (als die niet voor zichzelf kan spreken)
  • Hoe beperk ik de schade?
  • Wie moet hierbij betrokken worden en wie niet?

Een paar casussen waren hier zeker niet misplaatst. Ook een heldere uitleg van handelings(on)bekwaamheid zou goed zijn. Hoe constateer je dat precies?

“We hebben het achteraf uitgelegd en nooit klachten gekregen.” Bemoeizorg, (zie hierboven)

Kunnen we dat niet vooraf uitleggen? Bijvoorbeeld bij het opstellen van een noodplan, samen met de cliënt? Wie achteraf iets te horen krijgt, heeft geen inspraakmogelijkheid gehad.

Bemoeizorg is een goed boek. Hulpverleners kunnen er bruikbare informatie uithalen en het geeft een heldere aanzet tot het soort zorg dat bemoeizorg zou moeten zijn. Het roept vragen op die in een praktijkboek als dit niet kunnen worden beantwoord. Misschien kan iemand met veel praktijkervaring eens een sabbatical nemen en zich daarin verdiepen. De belangrijkste les: bemoeizorg vereist het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Daarin moet de cliënt steeds het doel en het uitgangspunt zijn. En: durf te dromen.

 

 

Psychiatrie zonder wachtkamer

Een GGZ-instelling had in een middelgrote stad een nieuw gebouw neergezet. Er was geen balie, geen bel, zelfs geen briefje met informatie voor nieuwe cliënten. Alleen een lange gang met dichte deuren waarachter onverstaanbaar werd gepraat. Wachtenden zaten op een plastic stoelzitting, die hufterproof was verankerd aan een stalen buis. Een lawaaiig apparaat zette vieze koffie, alleen voor mensen met een pasje. De gang (je kon het met de beste wil van de wereld geen wachtruimte noemen) grensde aan een glazen trappenhuis, dat het gebonk, het gepraat en de eindeloos zoemende telefoons enorm versterkte. Personeel liep schichtig langs: “Oogcontact is extra werk en moet tot elke prijs vermeden worden!” Wie per ongeluk op de verkeerde verdieping zat te wachten of om andere redenen verloren was geraakt kon er tot vijf uur ’s middags blijven hangen, onopgemerkt als een vergeten vuilniszak. Welkom bij de hulpverlening. Welkom op onze nieuwe behandelplek voor mensen met een onrustig hoofd.

Kan dat anders?

Bij Centrum De Brouwerij, bedoeld voor cliënten met psychose en aanverwante ervaringen in Amsterdam, hebben ze ook geen wachtkamer. Er is wel een grote tafel, waar de lunch wordt gebruikt door leden, medewerkers en vrijwilligers samen. En die zijn niet gemakkelijk van elkaar te onderscheiden.

Jules Tielens, oprichter, was gisteren te zien in een reportage van Brandpunt. Hij werkte tien jaar als straatpsychiater met dak- en thuislozen en heeft dus veel ervaring met moeilijke cliënten die geen blijk geven van ziekte-inzicht:

“Mensen willen niet beter gemaakt worden, want mensen met een psychose vinden dat de wereld gek is geworden.”

De cliënten hebben hem niet ontmoedigd, de eeuwige reorganisaties van de hulpverlening wel. Vandaar de wens om een kleinschalig centrum voor psychosehulp te starten met uitgangspunten die vanuit menselijk perspectief helemaal niet zo revolutionair zijn:

“De behandelaar moet niet alleen medisch behandelen, maar een vriendschappelijke en vooral langdurige relatie aangaan met de cliënt. Distantie wordt niet begrepen door mensen met een psychose.”

 

Een plek waar je graag komt

 

Een gedwongen opname is voor veel mensen met psychose-ervaring de grootste nachtmerrie. De Brouwerij biedt een prettige omgeving. Je kunt er zonder afspraak binnenlopen. Leden worden herkend en met vertrouwen benaderd. Dat is van groot belang als je vanwege je persoonlijke geschiedenis in een sociaal isolement zit. De koffie is lekker. Je kunt er gezond eten, yoga beoefenen of gitaar te spelen. Of zelf actief zijn als vrijwilliger. En ondanks het ruime aanbod is een ambulant centrum als dit, mede door de inzet van vrijwilligers, een stuk goedkoper dan een serie gedwongen opnames.

Voor een psychiater blijft het een interessante vraag hoe je een behandelrelatie opbouwt met iemand die ervan overtuigd is dat het probleem bij de wereld ligt. Tielen:

“Niet door te argumenteren over werkelijkheid en waan. Wel door goed te luisteren, een vriendschappelijke band aan te gaan en de stress te verminderen. Want stress, overspannenheid en slecht slapen, dat is waar ze last van hebben. Ze raken geïsoleerd en worden eenzaam.”

 

De professional zoekt naar woorden

Gebruikers van De Brouwerij heten leden. Het zoeken naar woorden zonder negatieve bijklank zegt in elk geval iets over de visie van de medewerkers. Mede-oprichter Martin Voerman droomde van een plek waar op een niet-medische manier wordt omgegaan met mensen die psychotische klachten hebben.

Voerman wil niet in diagnostische jargon met cliënten praten, maar de urgente vragen stellen: ‘Waar heb je last van? Stress? Slecht slapen? Een omgeving die zich te veel met je bemoeit?’ Het is belangrijk vertrouwen te scheppen door aan deze concrete klachten iets te gaan doen.

Medewerkers van De Brouwerij bezoeken leden thuis, desnoods meerdere keren per dag. Het centrum is tot tien uur ’s avonds open. Familieleden worden, in overleg, betrokken bij het proces. Bij een hoopvolle benadering van leden hoort ook het zoeken naar een zinvolle dagbesteding. De motivatie die iemand daaruit haalt is heel belangrijk en in de traditionele GGZ blijven iemands talenten meestal onderbelicht:

“De slechtste oplossing is mensen zinloze dingen te laten doen. Veel psychiatrische instellingen doen dat helaas nog. Houtgutsen of mandala’s tekenen. Of nog erger: aan de ene kant patiënten kaarsen laten maken om die achter hun rug weer om te smelten.”

Uit: Bemoeizorg, Jules Tielens en Maurits Verster, Uitgeverij De Tijdstroom, 2010.

Er is veel mediabelangstelling voor dit initiatief en de berichten over De Brouwerij zijn positief. Op de website staan enthousiaste reacties van een lid, een vrijwilliger en een familielid. Het zou fijn zijn als er meer van dit soort projecten waren, zodat mensen in hun eigen buurt een kleinschalig, laagdrempelig centrum hebben waar hun eigen doelstellingen en wensen maatgevend zijn. Eigen initiatief als het gaat om gezondheidsbevorderende activiteiten is een uitstekend idee. Uit de teksten die ik gelezen heb krijg ik de indruk dat De Brouwerij nog volop in beweging is, dat er nog steeds gezocht wordt naar antwoorden. Voor zover ik kan zien gebeurt dat in nauwe samenspraak met de gebruikers en zonder dwang of drang. Ik denk dat er ook filosofisch en ethisch nog een wereld te ontdekken valt en de meeste medewerkers komen (onvermijdelijk) uit de traditionele psychiatrie. Niet alles is uitgekristalliseerd. Maar dat is helemaal niet erg.

Citaten komen uit Brandpunt of van de website van De Brouwerij.

Mee eens? Mee oneens? Reageer!

WAO’er krijgt Gouden Palm

Daniel Blake is een timmerman. Hij heeft zijn hele leven gewerkt, maar na een hartaanval zegt zijn arts dat hij rust moet nemen. Hij vraagt een uitkering aan. Omdat hij geen verstand heeft van digitale communicatie beginnen de problemen meteen. De scène waarin een medewerkster op de vingers wordt getikt omdat ze hem wil helpen met het digitale aanvraagformulier is heel realistisch (in de bijrollen zien we mensen die zelf voor de uitkeringsinstanties hebben gewerkt). Aan de film is maandenlang onderzoek vooraf gegaan. Door die voorkennis bij de scenarist en omdat de acteurs in sommige scènes niet vooraf weten wat er op ze afkomt, zien de films van Ken Loach er bijna hyperrealistisch uit.

Hoofdpersoon Daniel Blake wordt gespeeld door stand-up comedian Dave Johns. Dit personage is gewend zich op te stellen als een vriendelijke, verantwoordelijke volwassene, die altijd plezier heeft gehad in zijn werk. Hij weet niet dat toekenning van een arbeidsongeschiktheidsuitkering afhangt van een geloofwaardige presentatie van totale hulpeloosheid. Zijn aanvraag wordt dan ook afgewezen, ondanks het advies van zijn behandelend arts. Nu is hij niet meer ziek, maar werkloos. Hij moet naar het arbeidsbureau, waar hij wordt geconfronteerd met een nieuwe golf van bureaucratie, een zinloze cursus en een jonge vrouw en haar twee kinderen.

Ook in Nederland?

Veel mensen denken dat vooral mensen met een psychische aandoening worden afgewezen voor een WIA-uitkering, maar dat is niet het geval. De ziekte van de aanvrager is in het aanvraagproces bijna irrelevant geworden, met dit soort gevolgen:

“Familie van een terminale kankerpatiënt uit Ermelo overweegt nu de verzekeringsarts die de man 32 uur per week aan het werk wilde zetten, voor de medische tuchtraad te dagen.”

Bericht uit De Stentor. De man in kwestie voelde zich zo opgejaagd, dat hij zelfmoord pleegde.

Iedereen is bang

De tweede hoofdrol is voor Hayley Squires, in de film een ongehuwde moeder die van Londen naar Newcastle vlucht om te voorkomen dat ze in de daklozenopvang eindigt. Op youtube is te te zien wat er gebeurt als ze door onbekendheid met het openbaar vervoer te laat op een afspraak komt. Doe zoals ik: bekijk het fragment een tweede keer en vraag je af waarom het personeel zo bang is voor een vrouw met twee kleine kinderen die alle moeite doet om haar boosheid binnen te houden. Kijk daarna nog een derde keer en vraag je af hoeveel privacy je zelf zou willen als het om gezondheidsproblemen gaat.

Op de persconferentie in Cannes stelde Ken Loach dat deze problematiek in heel Europa hetzelfde is. Hoewel er niet genoeg banen zijn, is werkloosheid ieders persoonlijke verantwoordelijkheid. Een bijna criminele daad, die je wordt aangerekend. Vaak nog het meest door de medewerkers van het arbeidsbureau, die de spelregels herhalen als een mantra en die diep vanbinnen bang zijn om zelf aan de andere kant van de kloof terecht te komen.

“Laaghangend fruit”, Scenarist en onderzoeker Paul Laverty zegt dat insiders toegeven dat vooral de mensen die echt hulp nodig hebben slachtoffer worden van de digitalisering en de draconische straffen voor elke vergissing. “Als we het verhaal werkelijk schrijnend hadden willen maken, hadden we iemand met psychische problemen als hoofdpersoon moeten kiezen.”

Optimisme

Ken Loach begon 50 jaar geleden met het maken van sociaal-realistische films. Zijn engagement is onbeschadigd gebleven. Hij praat met nog steeds dezelfde hartstocht over een wereld die beter kán, omdat hij beter móét. We leren gewone mensen kennen, van heel dichtbij. Dat maakt hun gefictionaliseerde werkelijkheid bijna ondraaglijk. Dat is een gebrek aan objectiviteit, maar het geeft een stem aan mensen die normaalgesproken niet gehoord worden, en die deze week opeens te gast zijn aan de Franse Rivièra.

Op de persconferentie in Cannes citeert hij Berthold Brecht:

“When I say what things are like, it will break the hearts of all.”

Diezelfde persconferentie laat zien hoe optimistisch dat is. Een verslaggever van de Times vraagt of de film ook in Engeland voorzien zal zijn van Engelse ondertitels. (Iemand legt geduldig uit dat die in Cannes vanwege het internationale publiek en het Geordie-accent van de acteurs waren toegevoegd.) Een volgende vraagsteller wil weten wanneer Ken Loach een film gaat maken over het Koerdische vluchtelingenprobleem. Het ziet ernaar uit dat geen van de aanwezigen zijn hart voelde breken bij het zien van de dagelijkse werkelijkheid aan de onderkant van het rijke Europa. De zieke Daniel Blake is voorlopig nog aangewezen op de voedselbank.

Therapieontrouw

 

Het was de opener van het  NOS Journaal, maar eigenlijk is het geen nieuws: veel mensen nemen hun medicijnen niet. Volgens deskundigen neemt 1/3 van de patiënten alles in wat ze voorgeschreven krijgen, 1/3 slikt niks en de rest vergeet regelmatig om zijn pillen in te nemen.

Ziekenhuisapotheker Bart van den Bemt denkt dat we een miljard kunnen besparen als we allemaal consumeren wat we voorgeschreven krijgen. Dat is een indrukwekkend getal, maar ook een overhaaste conclusie. Vrijwel alle artikelen over therapietrouw hebben als uitgangspunt een fictie, namelijk dat elke patiënt op het juiste moment de juiste medicijnen krijgt voorgeschreven. En toch willen die sukkels niet slikken. Het Journaal noemt het ontrouw en maakt zo een moreel probleem van een kwestie die veel ingewikkelder is.

Voorlichting helpt niet

Uit eerder onderzoek blijkt dat gebrek aan informatie niet de voornaamste reden is om medicijnen te laten staan. Een folder van de KNMP, de beroepsorganisatie voor apothekers, beschrijft een aantal experimenten om therapietrouw te bevorderen. Medewerkers zouden op cursus moeten, met name om meer inlevingsvermogen te tonen. Dat is effectiever dan een informatiebombardement of bangmakerij.

Vooral mensen met een chronische ziekte die in het dagelijks leven weinig klachten veroorzaakt hebben moeite om jarenlang medicijnen te gebruiken. (Denk bijvoorbeeld aan bloeddrukverlagers en cholesterolverlagers.) Het Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde verhaalt over praktijkgevallen van mensen die hun bloeddrukverlagers niet slikken. Ze vertellen dat niet aan hun dokter. Gebrek aan vertrouwen als oorzaak van ontrouw?

Uit het artikel blijkt dat het moeilijk en kostbaar is om te controleren of mensen hun medicijnen slikken. Wie een paar dagen vóór het gesprek met de arts zijn pillen neemt, kan zelfs met een bloedtest niet worden betrapt. Een dure ziekenhuisopname (waarbij de inname wordt gecontroleerd) is dan de enige optie.

Peter Gøtzsche, een kritische onderzoeker die twee doortimmerde boeken over problemen rondom medicijngebruik heeft geschreven, vraagt zich af of medicijnen tegen hoge bloeddruk en cholesterolverlagers wel voldoende resultaat opleveren. Vaak moet een grote groep mensen het middel nemen om één incident (bijvoorbeeld een hartinfarct) te voorkomen. Dat is van groot belang voor degene die anders slachtoffer zou worden, maar we weten niet vooraf wie dat is en alle gebruikers kunnen bijwerkingen krijgen. De afweging tussen het te verwachten voordeel en de nadelen zou op individuele basis moeten worden gemaakt. En dat kost spreekkamertijd, maar misschien weegt het op tegen de kosten van al die onaangebroken pillendoosjes.

Een intelligent dekseltje

Er zijn verschillende manieren om therapietrouw te bevorderen, van appjes tot een telefoontje van de apotheek, zo’n twee weken nadat iemand een nieuw medicijn heeft opgehaald. Er zijn zelfs hele dure potjes met een chip die een melding verstuurt wanneer het deksel eraf wordt gehaald. Of moeten we mensen betalen om hun pillen te nemen? Volgens het Tijdschrift voor Psychiatrie is dat een veelbelovende aanpak.

Uit de commentaren blijkt dat de argumenten van de patiënt vaak niet erg serieus worden genomen. Zijn ontrouw veroorzaakt onnodige ziekenhuisopnames en kost ons allemaal geld.

“Had ik die bloeddruk mooi omlaag gekregen, komt de patiënt niet opdagen voor controle. Hij had op een verjaardag gehoord dat medicijnen je lichaam verwoesten. Nou vraag ik je!” Huisarts Maarten Cox verraadt in Medisch Contact voor een publiek van vakgenoten dat hij geen enkel begrip heeft voor dat soort argumenten.

Toch houdt de patiënt voorlopig de sleutel in handen. Zolang de arts (en de verzekeraar) niet via een Orwelliaans Telescreen kunnen controleren wie zijn pillen neemt, ligt de oplossing bij de patiënt. De arts kan natuurlijk een positieve bijdrage leveren: Geef eerlijke voorlichting en zoek samen met de patiënt naar een passend medicijnbeleid. Neem klachten over bijwerkingen serieus. Evalueer regelmatig. Zo bewaak je de behandeling èn de therapeutische relatie. Want ontrouw kan van twee kanten komen!

Werken zonder beperking

Vroeger was je blind, doof of geestelijk gehandicapt. Nu praten we alleen nog over mensen met een beperking. Een raar begrip. Zouden er ook mensen zonder beperking zijn? Wat is eigenlijk het verschil tussen een handicap, een beperking, een gebrek aan vaardigheden (dat door bijscholing of extra aandacht kan worden opgelost) en een persoonlijkheid die moeilijk in een hokje past?

Veel politici hebben ook last van een beperking. Ze willen ingewikkelde problemen vangen in regels. En dat leidt tot…nieuwe problemen. Wat is er aan de hand?

Concurrentie en flexibiliteit

De werkloosheid is hoog en de concurrentie op de arbeidsmarkt is groot. Werkgevers zijn vooral op zoek naar mensen die flexibel zijn. Dat geldt voor werktijden: overdag en ’s avonds beschikbaar zijn, liefst op afroep, met eigen vervoer, indien noodzakelijk ook ’s nachts of in het weekend. Mensen werken op verschillende locaties, in wisselende rollen, met een tijdelijk contract, op een kantoor zonder vaste werkplekken.

Jong en gezond

Uit al die flexibele kandidaten worden vaak de jongsten en gezondsten gekozen. Mensen boven de 45 vallen bij de eerste selectie af. En dat geldt ook voor de mensen die in een vroeg stadium eerlijk (moeten) zijn over een arbeidshandicap. Wie aanpassingen op de werkplek nodig heeft, of een langere inwerktijd, of coaching, komt maar moeilijk aan een baan. Als de werkloosheid laag is worden de werkgevers flexibeler. Nu wordt het aanpassingsvermogen vrijwel uitsluitend van de werknemer verwacht.

Een politieke oplossing

Als je zo’n probleem aan politici voorlegt komt er een oplossing die onwerkbaar bureaucratisch is, meestal vertaald in onbegrijpelijk jargon. Graag een welwillend applaus voor: het doelgroepenregister. Dat is niet gebaseerd op de aard van de beperking of het soort ondersteuning dat iemand nodig heeft, maar op de uitkering die hij ontvangt. Of eigenlijk, op het arbeidsvermogen.

Op dit moment worden veel Wajongers verrast met de mededeling dat ze wel degelijk arbeidsvermogen hebben. Het gaat dan niet over de vraag wat ze kunnen of denken te kunnen, maar wat een arbeidsdeskundige (in dienst van de uitkeringsinstantie) ervan denkt. Die baseert zich op een model, niet op het verhaal. Mensen die arbeidsvermogen hebben komen in het doelgroepenregister.

Weg met de privacy

In dat register staat het burgerservicenummer van mensen met een arbeidsbeperking en die gegevens heeft het UWV (mét toestemming van de Autoriteit Persoonsgegevens) beschikbaar gesteld aan alle werkgevers. U leest het goed: aan alle werkgevers. Dat zijn er anderhalf miljoen, dus staat u in het doelgroepenregister, dan ligt uw persoonlijke informatie op straat. Zonder uw toestemming.

Voordelen voor werkgevers

Werkgevers hebben sinds kort te maken met de banenafspraak en het quotum arbeidsbeperkten. Ze moeten mensen met een beperking gaan inhuren en de overheid bepaalt hoeveel dat er moeten zijn. Goed nieuws, zou je denken. Maar uit de uitzending van De Monitor van gisteravond blijkt, dat het zo niet werkt.

Sommige bedrijven ontslaan mensen met een beperking, omdat ze niet in het doelgroepenregister staan en dus niet meetellen voor de quotumregeling. Dat geldt vooral voor mensen die er zelfstandig in geslaagd zijn om een baan te vinden. Zij hebben geen uitkeringsverleden, dus gelden ze niet als arbeidsgehandicapt. Gehandicapt zijn ze natuurlijk wel. De nieuwe wet vergroot hun achterstandspositie: ze worden links ingehaald door de kerngezonde jongere en rechts door de gesubsidieerde Wajonger.

De werkgevers hebben geen tijd om al die regelgeving uit te gaan spitten en kiezen dus voor de eenvoudigste oplossing. Het aannemen van een ex-Wajonger uit het doelgroepenregister levert de meeste (financiële) voordelen op. Zij zijn dus plotseling populair. Je kunt je wel afvragen of deze groep niet in een doodlopende baan terechtkomt. Je komt natuurlijk wel binnen met een stigma, al zal er wel een promotiecampagne komen om mensen daarover voor te lichten.

Maatwerk

De wet is ingevoerd, het aantal regels is explosief toegenomen en uit de praktijk komen klachten. Staatssecretaris Jetta Kleinsma krijgt de opdracht om de regels aan te passen. Het laat zich voorspellen dat de problemen daarmee niet worden opgelost. We moeten dit heel anders gaan aanpakken als we er echt iets aan willen doen. Het toverwoord is maatwerk, zowel voor de werkgever als de werknemer. Zodat iemand met een arbeidsbeperking daadwerkelijk dezelfde kansen heeft als iemand zonder arbeidsbeperking. Dat kan alleen als we gaan kijken naar de meerwaarde van de individuele werknemer; niet alleen naar de benodigde aanpassingen en ondersteuning.

We moeten geen fictieve oplossing bedenken voor door de computer berekende beperkingen, maar aan de slag met onze talenten. Ook in de politiek.

 

Dementie als gevolg van depressie?

“Depressieven meer kans op dementie”.

Het bericht staat op pagina 105 van Teletekst. Wie de moeite neemt om de pagina te lezen, merkt dat het bericht genuanceerder is dan de kop. Het gaat hier om een selecte groep depressieven, namelijk: “mensen die op latere leeftijd depressief zijn en van wie de klachten verergeren”.

Wat is er aan de hand? Moeten mensen met een depressie zich zorgen maken?

In het persbericht van het Erasmus Medisch Centrum staat:

“Bij oudere volwassenen zijn symptomen van depressie die gaandeweg toenemen duidelijker gelinkt aan dementie dan andere soorten depressie, misschien is dit een indicatie voor een vroeg stadium van de ziekte.”

 

Oké, in gewone mensentaal ging het onderzoek dus om een mogelijk verband tussen depressie en dementie (daar is al vaker naar gezocht) en de opzet was deze keer om een groep 55-plussers langere tijd te volgen, het verloop van hun depressie in kaart te brengen en dan te kijken wie er tekenen van dementie ging vertonen. Zonder de cijfers is het nog altijd moeilijk om erachter te komen wat het onderzoeksresultaat precies is.

We zoeken verder bij de bron: The Lancet.

Het hele artikel lezen kost ruim 35 dollar, dus we doen het met het uittreksel.

Hier is sprake van een groep van 3325 depressieve mensen (ze zijn depressief volgens de CES-D schaal die symptomen inventariseert) die gedurende een langere periode gevolgd is. De groep is onderverdeeld in vijf subgroepen.

Het onderzoeksresultaat van Teletekst, de verhoogde kans op dementie, geldt maar voor één van die vijf groepen. 

Dit is de orginele tekst:

“We identified five trajectories of depressive symptoms in these 3325 individuals, characterised by maintained low CES-D scores (low; 2441 [73%]); moderately high starting scores but then remitting (decreasing; 369 [11%]); low starting scores, increasing, then remitting (remitting; 170 [5%]); low starting scores that steadily increased (increasing; 255 [8%]); and maintained high scores (high; 90 [3%]). During 26 330 person-years, 434 participants developed incident dementia. Only the trajectory with increasing depressive symptoms was associated with a higher risk of dementia compared with the low depressive symptom trajectory, using model 2 (HR 1·42, 95% CI 1·05–1·94; p=0·024).” The Lancet, april 2016 “10-year trajectories of depressive symptoms and risk of dementia: a population-based study”

De vijf groepen waren:

  • lage scores (73%)
  • gemiddeld hoge beginscores [voor depressie] die gaandeweg lager werden (11%)
  • lage beginscores, die hoger werden en daarna weer lager (11%)
  • lage beginscores die daarna bleven stijgen (8%)
  • hoge beginscores die hoog bleven (3%)

 

Samenvattend: Hoe zit het nu met die verhoogde kans op dementie?

Acht procent van de 3325 ouderen; de groep met met lage beginscores op de test die daarna bleven stijgen, vertoonde een verhoogde kans op dementie. Van deze subgroep werd 22% dement. Voor de rest van de groep was dit 10%. Het gaat dus om 58 mensen uit de onderzochte groep, van wie ongeveer de helft volgens de onderzoekers toch al dement zouden zijn geworden.

Waarom werden ze vaker dement? Dat weten we niet. In de samenvatting staat dat depressie misschien een prodroom van dementie is. De cijfers, die wijzen op een correlatie tussen één bepaald verloop van een depressie en de kans op dementie, worden dan opeens geïnterpreteerd als een oorzakelijk verband.

Stel, we nemen een groep 65-plussers bij wie is ingebroken. Ter controle stellen we een groep met dezelfde leeftijd en kenmerken samen, bij wie niet is ingebroken. In de periode na de inbraak nemen we alle mensen halfjaarlijks een test af voor depressie. Dat houden we twee jaar vol. Eén subgroep is kort na de inbraak erg depressief, maar wordt gaandeweg beter. Een andere groep is aanvankelijk optimistisch, maar krijgt later te maken met slaapproblemen en die leiden tot een hogere score op de depressie-schaal. Dan is er nog een groep die zich na de inbraak onveilig voelt en blijft voelen. Zij scoren ook na twee jaar nog hoog op de depressieschaal. En als laatste hebben we een groep mensen die zich na de inbraak niet onveiliger voelt en geen slaapproblemen heeft. Hun testresultaten blijven gelijk. In onze controlegroep zijn natuurlijk ook mensen die depressief worden. We weten in dat geval de oorzaak niet, maar als de groep groot genoeg is gebeurt dat zeker.

Aan het eind van de testfase vergelijken we de groep bij wie is ingebroken met de groep bij wie niet is ingebroken. Wat blijkt? Bij de 65-plussers die te maken kregen met een inbraak is het aantal depressieven hoger. Die hebben dus een grotere kans om depressief te worden dan ouderen bij wie niet is ingebroken. Moeten we nu veronderstellen dat inbraak een prodroom is voor depressie? Misschien toch niet.