Diagnostiek voor beginners

“An accurate diagnosis can save a life; an inaccurate diagnosis can wreck one,” Allen Frances, voorzitter van de taakgroep die de DSM-IV heeft gemaakt.

Allen Frances is trots op zijn rol in de totstandkoming van de DSM IV en wil de volgende herziening van het diagnostische handboek graag aan een jongere generatie overlaten. Maar dat lukt niet. Hij is zo bezorgd over de toenemende aantallen mensen met een psychiatrische diagnose dat hij een boek schrijft: Saving Normal.

Frances vindt dat de makers van de DSM IV per ongeluk hebben meegewerkt aan het ontstaan van drie nieuwe, valse epidemieën van psychiatrische ziekten bij kinderen: autisme, ADHD en bipolariteit. Twee belangrijke oorzaken van het stijgende aantal diagnoses zijn de publieksreclame voor psychische aandoeningen en de verbreding van de criteria voor stoornissen in de DSM. Specifieke symptomen zoals manie zijn vervangen door termen waarin iedereen zich op momenten kan herkennen zoals prikkelbaarheid.

Het belang van de DSM is in de afgelopen jaren sterk gegroeid. Verzekeraars, uitkeringsinstanties en gemeenten eisen steeds vaker een diagnose als voorwaarde voor toekenning van voorzieningen. In sommige gevallen zijn ‘zware’ diagnoses nodig om voldoende hulp te krijgen, wat leidt tot diagnose-inflatie.

Een pil als panacee

De behandeling van al die aandoeningen is voornamelijk medicinaal. Polyfarmacie voor mensen met klassieke psychiatrische ziektebeelden als schizofrenie en bipolariteit. Stimulantia bij ADHD, maar ook als prestatieverbeteraar voor de mensen-die-niets-mankeren-maar-zich-wel-zorgen-maken. (De zogenaamde worried well.)

Duurt je rouwproces langer dan twee weken en heeft het invloed op je dagelijks functioneren? Dan is het tijd om medicijnen tegen depressie te nemen. Allen Frances schreef zijn boek om de diagnose normaal mens te redden maar bevestigt ook steeds opnieuw zijn geloof in de psychiatrie volgens met medische model. Hij wil het kind niet met het badwater weggooien.

“Psychiatrie is een kunstvorm als het goed wordt toegepast.” Allen Frances

Volgens Frances konden de financieel naïeve samenstellers van de DSM IV niet voorspellen dat de farmaceutische industrie misbruik zou maken van hun verruimde criteria. Op pagina 96 van het boek geeft Frances een lijst van farmaceutische bedrijven die  de afgelopen jaren miljoenenboetes kregen. Een farmaceutische Hall of Shame. Hij beseft terdege hoe kinderen, ouderen, armen en mensen in instellingen de grootste medicijnconsumenten zijn, vaak ongewild.

Robert Whitaker (schrijver van het uitstekende boek Anatomy of an Epidemic) vindt dat het badwater van de psychiatrie aan vervanging toe is. Hij is niet de enige die kritiek heeft op Allen Frances. De beroemde psychiater zou in 1995, een jaar na de publicatie van de DSM IV, voor veel geld hebben meegewerkt aan een behandelrichtlijn die eigenlijk alleen was bedoeld om Johnson & Johnson te helpen bij de verkoop van het antipsychoticum Risperdal.

Diagnosisgate

Onderzoekspsychologe Paula Caplan beschrijft in haar artikel Diagnosisgate hoe Allen Frances samen met twee collega’s aan de richtlijn werkte.

“Behandelrichtlijnen worden gepresenteerd als de beste instructies om mensen met een bepaalde diagnose te behandelen. Ze zouden gebaseerd moeten zijn op de meest recente wetenschappelijke inzichten.” Phil Hickey citeert Paula Caplan in een artikel over Diagnosisgate

Bij het werken richtlijn van Allen Frances was de scheidslijn tussen behandeling en marketing wel heel erg dun geworden. Hij schreef aan zijn contactpersoon bij Johnson & Johnson:

“We dachten [..] dat jullie wel geïnteresseerd zouden zijn in het meest recente concept van de behandelrichtlijn. Geef alsjeblieft jullie commentaar en suggesties.”

De Amerikaanse staat Texas gebruikte de richtlijn van Frances en zijn collega’s in een groot project voor vroegdiagnostiek. (TMAP) De opstellers geloofden dat het belangrijk was om diagnoses al bij de eerste vage symptomen te stellen. Dit idee staat tegenwoordig ter discussie omdat er geen manier is om de ziekte tegen te houden. Het preventief voorschrijven van zware antipsychotische medicijnen als Risperdal voor een gemengde doelgroep, waarvan volgens sommige onderzoekers 1/3 uiteindelijk een diagnose zal krijgen en 2/3 niet, is een manier van handelen die nergens in de gezondheidszorg acceptabel zou zijn, behalve in de psychiatrie.

Ook in zijn (latere) boek waarschuwt Allen Frances voor de gevolgen van vroegdiagnostiek, terwijl hij zichzelf vrijpleit:

“De aanzienlijke risico’s die het gebruik van deze nieuwe medicijnen met zich meebrengt […] waren toen onbekend en zijn niet meegenomen in de richtlijn.” Allen Frances in een artikel over Diagnosisgate

Uiteindelijk betaalde Johnson en Johnson een schadevergoeding van 181 miljoen dollar aan de staat Texas na een vernietigend rapport van medisch ethicus Rothman over de marketingpraktijken van het bedrijf.

Op de vrouw gespeeld

Allen Frances is verschillende keren uitgenodigd om te reageren op de kritiek van Paula Caplan. Hij reageert echter niet op de inhoud:

“Op de voor haar gebruikelijke dramatische en gestoorde manier probeert dokter Caplan punten te scoren en de aandacht van het grote publiek te trekken door te verwijzen naar haar zogenaamde ‘Diagnosisgate’.
Phil Hickey citeert Allen Frances in een volgend artikel over Diagnosisgate

De toekomst van de psychiatrie

Allen Frances is van mening dat er teveel zware medicijnen worden voorgeschreven, vooral aan mensen die eigenlijk niet zouden moeten rondlopen met een psychiatrische diagnose. Hij geeft de schuld aan:

  • de samenstellers van de DSM-5
  • huisartsen
  • sociaal werkers die te weinig ervaring hebben in het stellen van diagnoses
  • verzekeraars die ten onrechte een diagnose eisen
  • gemeenten en maatschappelijk werk
  • patiëntenverenigingen (vaak gesponsord door pillenfabrikanten)
  • publieksreclame
  • voorlichtingscampagnes die door pillenfabrikanten zijn gemaakt
  • de Amerikaanse vereniging voor psychiaters (APA) die in Frances’ ogen niet onbevooroordeeld genoeg is om het handboek diagnostiek te blijven samenstellen

Er is eigenlijk maar één groep die buiten schot blijft: de hardwerkende psychiaters.

Aan het eind van het boek schetst Frances een aantal verhalen waarin de psychiatrie grote fouten heeft gemaakt, maar daarna komen een paar voorbeelden van psychiaters die wèl luisteren naar de ervaringen van hun patiënten en die niet de gewoonte hadden om elke cliënt die over de drempel stapte een beetje bipolair te verklaren en te voorzien van een standaardcocktail van medicijnen.

Frances waarschuwt dat patiënten op zoek moeten gaan naar een tweede, derde of zelfs een vierde opinie om zo iemand te vinden. (Dat zal in het Nederlandse GGZ-systeem bepaald niet makkelijk zijn.)

“We hoeven ons niet te schamen om toe te geven dat we nog steeds niet weten wat de oorzaak van psychische ziekten is – de rest van de medische wetenschap heeft met veel simpelere organen te maken.”
Allen Frances, Saving Normal, Uitgeverij Harper Collins, 2013

 

 

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s