Wat is er mis met de DSM-5?

Een tienjarige jongen voldoet aan alle criteria voor ODD. Hij is opstandig, agressief en houdt zich niet aan afspraken. De arts baseert zijn diagnose op de informatie van de moeder. Het seksueel misbruik door de vader komt niet ter sprake.

De DSM is een diagnostisch handboek dat gebruikt wordt door psychiaters, psychologen, maatschappelijk werkers en verzekeraars. Kortgeleden is de aangepaste, vijfde versie verschenen. We herkennen schizofrenie, posttraumatische stresstoornis, de persoonlijkheidsstoornissen en de gokstoornis waar ik eerder over schreef. Sommige ervan werden na kritiek verwijderd. Andere zijn van naam veranderd.

Het handboek noemt de stoornis, geeft een korte omschrijving en daarna een lijst van criteria. Voor de borderline persoonlijkheidsstoornis zijn dat er negen, waarvan de beoordelaar er minstens vijf zou moeten herkennen. Bijvoorbeeld nummer drie:

“Een identiteitsstoornis: een duidelijk en persisterend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.”

Al die stoornissen en criteria wekken de indruk dat de DSM een doortimmerd wetenschappelijk werk is, maar is dat eigenlijk wel zo? Bonnie Burstow stelt in haar boek Psychiatry and the Business of Madness de hele DSM ter discussie. Herkomst, werkwijze, winst en wetenschappelijke basis, alles wordt bekeken.

Eén van haar voornaamste kritiekpunten is de waslijst aan symptomen die op geen enkele manier verbonden is met de keuzes die iemand maakt en de dilemma’s waar hij mee worstelt.

Wat is een mental disorder?

In de DSM vinden we geen uitspraken over oorzaak van de stoornissen. Ook de definitie van het begrip mental disorder blijft vaag:

“A mental disorder is a syndrome characterized by clinically significant disturbance in an individual’s cognition, emotion regulation, or behavior that reflects a dysfunction in the psychological, biological, or developmental processes underlying mental functioning. […]”

Wat maakt zo’n verstoring klinisch significant? Wie bepaalt dat vijf criteria een stoornis betekenen en vier criteria niet? Waarom is er zoveel overlap tussen de verschillende stoornissen? Deze vragen worden niet beantwoord. Voorstanders van het systeem wijzen erop dat verschillende artsen vaak tot eenzelfde diagnose komen. Dat noemen ze interrater reliability. Helaas maakt dat de diagnose op zichzelf niet betrouwbaar of betekenisvol.

Bonnie Burstow is hoogleraar aan de Universiteit van Toronto. Haar specialiteit is het kritisch beschouwen van wetenschappelijk onderzoek. Ze zet vraagtekens bij de hedendaagse psychiatrische praktijk en ze doet dat in specifieke en heldere bewoordingen die voor geïnteresseerden goed te volgen zijn. Haar kritiek begint aan de basis, waar mensen soms worstelen met levensproblemen op een manier die door de buitenwereld wordt gelabeld als deviant gedrag. Zo iemand belandt bij de psychiater. En dan?

“While hypothetically, the practitioner separates those allegedly with “mental disorders” from those without, […] that is neither what happens nor what the system mandates.”

De kans dat de patiënt zonder diagnose de kamer verlaat is vrijwel nul. De criteria voor een DSM-diagnose worden soms verruimd en de stoornis kan zich zelfs onder de drempel bevinden, waardoor je in de bizarre situatie terecht komt dat je hem hebt, of je nu wel aan de criteria voldoet of niet. Het gebruik van de DSM maakt het moeilijker om het verhaal in kaart te brengen, om de persoon achter de symptomen te zien en om rekening te houden met de invloed van trauma, cultuur en omgeving. Deze fundamentele vragen naar de werkwijze van de hedendaagse psychiatrie worden in de behandelkamer niet gesteld. Dat is wel nodig, want het werk van Rosenhan toonde al aan dat professionals het onderscheid tussen ziek en gezond vaak niet kunnen maken.

De DSM als cultuurproduct

Westerse trauma-hulpverleners bezochten Sri Lanka na een aardbeving. De meerderheid van de getroffen bevolking herpakte zich snel en begon aan de wederopbouw. Volgens de hulpverleners bevonden ze zich allemaal in de ontkenningsfase.

De DSM is geschreven vanuit het westerse, medische model. Er staat in dat je rekening moet houden met culturele aspecten, maar niet hoe je uit je eigen referentiekader kunt treden.

“An expectable or culturally approved response to a common stressor or loss, such as the death of a loved one, is not a mental disorder.”

Elke cultuur heeft natuurlijk ook blinde vlekken. Om dat probleem te illustreren kijken we opnieuw naar de borderline persoonlijkheidsstoornis. De criteria zijn aan verandering onderhevig, maar Burstow wijst op de veroordelende omschrijvingen: pathologische persoonlijkheidskenmerken, wantrouwen, neediness, clingyness, disinhibition, emotionele labiliteit.

“Essentially, what we have writ large in the borderline diagnosis what men have traditionally claimed is wrong with women […].”

Een borderline persoonlijkheidsstoornis is een prima aanleiding om de verantwoordelijkheid voor een verstoorde hulpverleningsrelatie volledig toe te schrijven aan de patiënt. Wat wil je ook, met zulke persoonlijkheidskenmerken! Het komt voor dat beschuldigingen van seksueel misbruik door een hulpverlener niet serieus genomen worden als ze afkomstig zijn van een borderliner.

Veel professionals reageren op de kritiek van mensen als Burstow door te zeggen dat ze hoe dan ook iemand met schizofrenie kunnen herkennen. Dat er wantrouwende, emotioneel labiele vrouwen zijn.

Maar daar gaat het niet om. Het samenstellen van een diagnoseboek van 1000 pagina’s veronderstelt dat de makers medische wetenschap bedrijven. Wie het bij de psychiater op de plank ziet staan realiseert zich niet dat de stoornis homoseksualiteit uiteindelijk is weggestemd door de leden van de Amerikaanse vereniging voor psychiaters. Dat het handboek zo vaag is over de oorzaak van psychische stoornissen omdat die onbekend is. Dat het DSM-diagnoseproces mensen ontdoet van hun context, van hun inspanningen om met problemen om te gaan en van hun unieke persoonlijkheid. En dat er met elke nieuwe versie alleen maar meer mensen ziek worden verklaard.

Bonnie Burstow: Psychiatry and the Business of Madness. Uitg. Palgrave Macmillan 2015

Advertenties

4 gedachtes over “Wat is er mis met de DSM-5?

    1. Bedankt voor je reactie. Ik weet niet waarom er bij dat artikel geen reactie-knop zit. Misschien is het omdat het artikel al wat ouder is. Ik ben wel benieuwd wat je wilde zeggen.

      Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s