Maand: februari 2016

The myth of mental illness herlezen

“The old quacks peddled fake cures, the new ones peddle fake diseases.” (vrij naar Thomas Szasz)

Thomas Szasz ging psychiatrie studeren om het beroep te ontmaskeren. Het woord anti-psychiatrie was hem te vriendelijk; dat suggereert dat psychiatrie iets is, waar je tegen kunt zijn. Dat was in de ogen van Szasz teveel eer voor een onderdeel van de medische wetenschap dat geboren is uit de misvatting dat psychische ziekten ‘net als andere ziekten’ zijn.

Juist die opmerking maakt Szasz’ kritiek hoogst actueel. Vorige week kreeg de acteur Stephen Fry n0g alle ruimte om bij de BBC uit te leggen dat manische depressiviteit, een ziekte die volgens de nieuwe, verruimde diagnose ‘bipolair’ wordt genoemd, meer aandacht verdient. Erkenning van bipolariteit als ‘echte ziekte’ zou volgens Fry het stigma verminderen. Een raar idee: eerst een etiket op mensen plakken en dan campagnes financieren waarin het publiek wordt voorgelicht dat zoiets helemaal niet erg is. Zouden we niet beter kunnen stoppen met labelen?

Hoe weten we eigenlijk dat we met een echte ziekte te maken hebben? Szasz gaat terug naar de oorsprong. De ontdekking van spirocheten in de hersenen van overleden syfilispatiënten zette artsen op het spoor van afwijkend gedrag als gevolg van een (hersen)ziekte. Het aanvankelijke enthousiasme heeft in de afgelopen 50 jaar echter niet tot grote ontdekkingen geleid. Er zijn veel nieuwe medicijnen op de markt gekomen, maar de oorsprong en diagnose van psychiatrische ziekten blijft in nevelen gehuld. Volgens Szasz vanwege een verkeerd uitgangspunt:

“De criteria voor het gedrag dat als abnormaal geldt zijn cultureel, ethisch, religieus en wettelijk, niet medisch of wetenschappelijk. Het is daarom a priori absurd om alle abnormale gedragingen te verklaren door ze toe te schrijven aan een hersenziekte.”

Een groot deel van het boek is een poging om dit soort begripsverwarring bloot te leggen en op te helderen. Szasz doet dat op een arrogante toon, die sommigen als aanleiding hebben gebruikt om zijn argumenten dood te zwijgen.

“Als geestesziekten ziekten van het centraal zenuwstelsel zijn (bijvoorbeeld parese) dan zijn het ziekten van de hersenen, niet van de geest; en als ze de naam zijn van (wan)gedrag (bijvoorbeeld het gebruik van illegale drugs) dan zijn het gedragingen, geen ziekten.”

Volgens Szasz en een reeks moderne critici hebben vooral de staat, de psychiaters en de pillenfabrikanten belang bij de erkenning van psychiatrische ziekten. Voor de patiënt levert de diagnose in veel gevallen een gedwongen opname en behandeling op. Szasz wil psychiaters die macht ontnemen. Hij wijst erop dat patiënten met lichamelijke ziekten zich vaak zelf bij de dokter melden, terwijl bij zogenaamde geesteszieken de omgeving afwijkend gedrag vaststelt.

“Hoe wordt (ongewenst) gedrag omgezet in een (geestes-)ziekte? Door de “wetgevende” macht van de Amerikaanse Psychiatrische Vereniging (APA). Het wetgevend orgaan van de vereniging bereikt overeenstemming dat gokken, bijvoorbeeld, een ziekte is en vervolgens is Pathologisch Gokken een ziekte.”

The myth of mental illness verscheen in 1961, maar pathologisch gokken is een blijvertje. In de huidige editie van de DSM heet de ziekte gokstoornis en zijn de criteria verruimd, waardoor meer mensen de diagnose kunnen krijgen. Dat laatste is kenmerkend voor de moderne psychiatrie. Waar ooit deviant gedrag aanleiding was voor een verwijzing naar de psychiater, is er nu een duidelijke trend naar vroegdiagnostiek. Dat zou zinnig kunnen zijn als psychiatrische behandeling tot genezing leidde en als vroege opsporing de kans om chronisch ziek te worden zou verminderen. Wie Whitakers boek Anatomy of an Epidemic leest, kan zelf uit de cijfers opmaken dat dit niet het geval is. Het aantal mensen met een chronische psychiatrische aandoening dat als gevolg daarvan niet kan werken, neemt alleen maar toe.

“De waarheid is, dat ik psychiaters de macht heb willen ontnemen om competente volwassenen die zij geesteszieken noemen tegen hun zin in een ziekenhuis op te sluiten of te behandelen. Mijn critici hebben dit voorstel geïnterpreteerd als een poging om competente volwassenen het recht of de kans te ontnemen om psychiatrische hulp te zoeken of te ontvangen.”

Szasz’ stelt voor om psychotherapie uit het medische circuit te halen. Gesprekken met een therapeut die deviant gedrag als een vorm van communicatie ziet zouden een aanzet kunnen geven tot persoonlijke groei. Het is niet nodig om iemand eerst ziek te verklaren. Voorwaarde is, dat gesprekken plaatsvinden op verzoek van de cliënt, dat er een contract is tussen cliënt en therapeut zonder invloed van de regering of de verzekeraars, die maatschappelijke en economische belangen vertegenwoordigen. Dat voorstel past uitstekend in de nieuwe antipsychiatrische trend, waar hulpverleners aan zichzelf durven twijfelen, terwijl cliënten steeds meer behoefte hebben aan autonomie. Het is dus een goed moment om deze klassieker te herlezen.

 

Advertenties

Euthanasie-examen bij de Levenseindeklinkiek

De moeder van de cliënt keek handenwringend naar het tafelblad. De cliënt zat in een spagaat: als hij de huisarts zou vertellen hoe graag hij dood wilde, zou die hem laten opnemen. Dat mag, volgens de Wet Bopz. Eén van de belangrijkste criteria is het afwenden van gevaar voor de persoon zelf. Terwijl het doen van een zelfmoordpoging in Nederland niet wettelijk verboden is, gelden er andere criteria voor mensen met aantoonbare psychische problemen. Dat komt ook duidelijk naar voren in de euthanasiepraktijk.

“De documentaire Levenseindekliniek is een monument voor de euthanasiepraktijk.”

Tenminste, dat zegt de Levenseindekliniek. In de documentaire is te zien hoe het werkt. De cliënt doet een schriftelijk verzoek. Hij maakt duidelijk dat zijn eigen huisarts of specialist niet wil helpen. Dan krijgt hij een gesprek met een arts van de Levenseindekliniek. Die gaat bepalen of het euthanasieverzoek invoelbaar is.

Verpleeghuisarts Roëlle Dijkman in Medisch Contact:

‘Ik ben empathisch […] Het kan zijn dat ik veel als “goed” beoordeel waar een ander wellicht strenger is. Eigenlijk zou een deel van de patiënten niet voor de test moeten slagen, als je het zo kunt noemen. Maar ik wil mensen ook niet laten zakken. Ik weet hoe belangrijk het voor hen is.’

Een euthanasieverzoek is dus een soort examen. Het doel van het gesprek is niet dat de verzoeker duidelijkheid krijgt over zijn wens, maar dat hij de aanwezige arts overtuigt van de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van zijn lijden. In de geldende praktijk is invoelbaarheid een belangrijk criterium, dat wil zeggen, de vraag of de arts zich kan inleven in de situatie van de patiënt. Vooral bij psychisch lijden is dat niet vanzelfsprekend zegt Dr. Donald van Tol, onderzoeker bij de RUG:

“Eén van de redenen zou kunnen zijn dat lichamelijke pijn makkelijker invoelbaar is dan psychische. Die invoelbaarheid is belangrijk bij de totstandkoming van draagvlak en een arts moet persoonlijk achter zijn keuze staan. […] Daarnaast staat de uitzichtloosheid van psychisch lijden vaker ter discussie. […] Mensen hebben sneller het idee van: kom op, misschien is het volgend jaar wel weer over.”

Het euthanasie-examen wordt door de cliënt ook als een test beleefd. “Dokter, bent u ervan overtuigd dat ik ondraaglijk lijd?” Als de dokter “Ja”, zegt, wordt de rechtmatigheid van het verzoek bevestigd. De dokter is immers op de hoogte van de wet- en regelgeving en hij beoordeelt het verzoek. Dat kan ook helpen om geliefden en familie gerust te stellen. Het euthanasieproces wordt door de arts als het ware geprofessionaliseerd.

“Is deze vorm, de procedure waarin de cliënt slechts éénderde van het verhaal vertegenwoordigt (de andere delen zijn de mening van de behandelaar en het dossier) geschikt voor het beantwoorden van de euthanasie-vraag in geval van psychisch lijden?”

In de Levenseindekliniek staat de dokter centraal. Impliciet wordt aangenomen dat wie zich daar meldt het voorwerk al heeft gedaan. Wie een “Nee”, krijgt, voelt zich afgewezen, niet erkend, misschien zelfs niet gezien.

De stem van de cliënt verdient meer ruimte. De rol van de arts verandert dan mee. Hij is niet meer de verantwoordelijke voor de zorgvuldigheid, de beoordelaar en de uitvoerder van de euthanasie. De arts  geeft advies over de medische kant van het verhaal. Hij maakt waar nodig een inschatting van de wilsbekwaamheid van de cliënt. (Dat is belangrijk om zeker te weten dat de beslissing niet impulsief is, veroorzaakt door acute omstandigheden van voorbijgaande aard. Ook in geval van depressie kan de gedachte aan zelfdoding een impuls of een obsessie zijn.) De verantwoordelijkheid voor zowel de beslissing als de uitvoering van de euthanasie komt echter volledig bij de cliënt terecht. Die zal dus niet langer de arts, maar in plaats daarvan zichzelf moeten overtuigen.

Voor- en tegenstanders beschrijven dat in de praktijk het criterium van ondraaglijk en uitzichtloos lijden steeds vaker vervangen wordt door de wens tot zelfbeschikking:

“Er is een verschuiving merkbaar van terminale naar niet-terminale ziekten. Van ondraaglijk en uitzichtloos lijden naar zinloos leven. Van pijn naar afhankelijkheid. Velen willen euthanasie als ze dement worden, in een rolstoel terechtkomen, naar een verpleeghuis moeten, afhankelijk worden van anderen, niet meer kunnen praten, niet meer kunnen genieten. Als ze hun leven als voltooid beschouwen.”

De euthanasiepraktijk in de Levenseindekliniek is niet meer van deze tijd. De arts is allang niet meer de enige bron van informatie. Hij stelt zijn diagnoses in dialoog met de patiënt, hij biedt verschillende behandelingen aan en wijst waar nodig op alternatieven. De behoefte aan autonomie is enorm toegenomen. Een nieuwe euthanasiepraktijk, waarbij mensen niet alleen worden gelaten met hun afweging, maar wèl de vrijheid hebben om zelf te beslissen, hoort daarbij. Die vrijheid gaat vergezeld van verantwoordelijkheden, zowel voor de cliënt als voor zijn geliefden en familie. Zelfbeschikking verwezenlijken is moeilijker dan het lijkt. Het is daarom belangrijk dat de cliënt zelfstandig, maar niet in absolute eenzaamheid hoeft te beslissen. Daar kan de arts een ondersteunende rol bij spelen.